实用临床护理学电子杂志196
Electronic Journal Of Practical Clinical Nursing Science
2019年第4卷第33期Vol.4, No.33, 2019
危重症患者肠内营养启动时机的研究进展
倪 璇1，谭丽萍2*
（1.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院血管外科，江苏 苏州 215008; 2.江苏省苏州市苏州大学附属第二医院护理部，江苏 苏州 215008）【关键词】危重 重症 肠内营养 时机
【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】ISSN.2096-2479.2019.33.196.02
危重症患者在遭受严重打击时，易产生代谢紊乱。与疾病相关的长期过度代谢，会增加未接受充分营养患者不良结局的风险。长期营养不良可致并发症发生率、再入院率、死亡率增加。因此，早期合理的营养支持尤为重要。在营养支持途径中,肠内营养被认为是首选的营养支持方式和手段。
1 危重症患者胃肠功能的病理生理机制
生理状态下，胃肠道具备完整黏膜结构、充足的血液供应、良好的胃肠运动。胃肠运动受神经、体液及Cajal间质细胞共同支配。食糜进入肠道后刺激上皮细胞分泌胃肠激素。胃肠激素通过中枢、外周和肠神经系统调节胃肠运动。病理状态下，疾病所引发功能障碍、胃电节律紊乱、胃肠激素分泌异常等造成胃肠功能障碍。营养支持对于危重症患者至关重要。相比于肠外营养（PN），肠内营养（EN）更价符合生理过程，运用更广泛。
2 影响危重症患者肠内营养启动时机的因素
2.1 血流动力学和内环境危重症患者也往往伴发内环境紊乱，表现为水、电解质、酸碱平衡失调及血糖升高。过早的启动EN会加重内环境紊乱。既往认为应在完全复苏或血流动力学稳定后给予EN。近年来，多项研究支持血流动力学不稳定的患者也可以安全有效的开展EN，但具体的时机和剂量还存在争议。
2.2 胃肠功能障碍危重症患者胃肠动力障碍的发生较为常见，表现为胃肠顺应性下降、蠕动减慢、排空延迟。患者易喂养不耐受反应，严重者甚至导致胃瘫。
2.2.1年龄因素 多因素回归[1]显示年龄每增加10岁，腹泻的风险增加0.3倍，便秘的发生率增加0.6倍。单因素分析示[2]年龄≤40岁组肠鸣音恢复时间、第一次排便、排气时间均短于年龄>40岁和60岁组。
2.2.2药物因素 多巴胺、肾上腺素和血管加压素能够减少胃肠道血流量。三代头孢易引起菌群紊乱，喹诺酮类抗生素存在胃肠道副作用，均会造成胃肠动力障碍。多重耐药菌与胃肠功能障碍之间存在显着相关，在耐多药的耐药菌培养患者中，胃肠功能紊乱发生的频率更高。
2.2.3手术因素 术后胃瘫综合症是一种手术治疗后，以胃部功能紊乱为主要特点的排空延迟。常见于胃大部切除、胰十二指肠切除、胆囊切除等腹部手术，有关PGS的确切发病原因阐述尚不明确。
2.2.4机械通气 长时间的通气致胸腔内压(ITP)、腹内压（IAP）的升高。IAP与EN不耐受的发生呈正相关,IAP越高，发生喂养不耐受症状的数量越多[3]。
2.3 医护人员因素医护人员的年资、沟通的有效性、对营养认知程度，也常常影响EN的启动。绝大多数中高级医护人员会在48h启动EN，但仍然有20%的医护人员首先考虑PN或者联合营养[4]。
3 临床肠内营养启动时机的研究
3.1 神经系统通讯作者：谭丽萍
54.00%脑血管疾病患者能够在24h内恢复胃肠动力功能[5]。Meta分析[6]示72h内启动EN能降低神经外科重症患者病死率及肺部感染、胃出血、颅内感染发生率。
3.2 消化系统直肠癌患者术后12h行EN，无不耐受现象的发生[7]。肝胆外科术后患者24h启动，营养指标更优[8]。
3.3 呼吸系统重症肺炎患者入ICU24-48h后启动EN，免疫指标更优[9]。肺癌术后第1-5d经鼻肠管滴饲营养液能降低肺部感染的风险[10]。
3.4 循环系统先天性心脏修复后可立即开始EN。发生循环衰竭的患者在使用血管加压素48h后启动EN营养，不会增加缺血性并发症的发生。
3.5 内分泌系统糖尿病酮症酸中毒（DKA）患者入院后给予速效胰岛素类似物联合经胃管滴液治疗，有利于控制血糖[11]。
3.6 其他脓毒症[12]、多发伤[13]患者24-48h内启动临床疗效更优。
4 小结与展望
综上所述，危重症患者早期EN的优势越来越显著。由于疾病的复杂性及患者的异质性，EN启动时机仍然受到多方面的制约。在未来，如何考虑这些影响因素的基础上，尤其是胃肠功能障碍出现仍然是临床治疗面临的难点，需要临床研究进一步完善。医护人员也应该加强学习、通力合作、制定更加具体的、个体化的EN实施策略，优化EN的启动。
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3.2 认知治疗的心理干预内容杨亚佳等[15]采用每月一次的集体心理干预方法，经过3个月的认知治疗后患者焦虑抑郁症状明显缓解。但是这一护理干预措施耗时较长，对于急性期的患者可能并不一定适用。
徐亚莉等[16]认为，CHD患者对于自身疾病的认知偏差导致了患者对医务人员及家属的过分、不合理要求。干预措施为高效的诊疗沟通；以专业知识帮助患者意识到不合理认知；改变患者原有的不合理认知；改变患者不正确的理念；帮助患者养成理性思考疾病的思维方式。通过以上循序渐进的步骤，患者的SAS及SDS评分显著降低。专业医护人员提供的支持照顾可有效提高患者的自我健康水平，增强患者对医护人员的信任感，在治疗和管理疾病时更有信心。杨红等[17]对于认知治疗在此基础上还加入了时间限定。他们认为，认知干预从患者入院后开始，每天一次，每次30min，限时8周。使用SAS和SDS评定量表得出干预组的评分均显著降低。
很多研究中都曾指出过放松训练对冠心病的作用，在某种程度上，它可以影响焦虑、抑郁水平[18]。放松训练的方法有：为患者播放感兴趣的纯音乐，在听音乐的过程中，指导患者进行腹式呼吸。在此基础上可以延伸到患者与家属的有效沟通，改善饮食结构，加强康复运动等。
3.3 社会支持治疗的心理干预内容在急性期的AMI患者中，给予物质支持如及时的急救处理、良好的环境和药物治疗、情感支持如尊重人格、语言及非语言的安慰，信息支持如疾病、药物、环境的宣教，远期疾病的选角等是非常重要的。有研究指出[19]，经过这样的心理干预，患者的SAS及SDS评分均可明显下降。社会支持治疗在患者入院时即可进行，告知患者家属如何配合医务人员给患者做心理疏导工作，还需让他们正面认识到该疾病的相关信息，并利用亲情的这一层关系给予患者精神及物质上的支持，耐心倾听患者的想法，使患者的负面情绪转为正面情绪。这样既可以改善患者的负性情绪，同时还能增进医患关系。
4 小 结
综上所述，AMI患者的心理护理是至关重要的。很多患者在急性期都有不同程度的焦虑、抑郁发生，临床上医务人员针对不同的情况可采取不同的心理干预方式。音乐疗法是目前较主流的心理干预方式之一，受众群广，而且便于执行。而有些患者主观性较强，对治疗可能存在一定的影响，医务人员可联合患者家属一起给予认知治疗干预措施效果较好。社会支持治疗对于年老患者这一特殊人群来说，家属对此不够重视，因此执行力相对较差，而仅医务人员予以支持治疗并不足以弥补患者远期的病情进展。以上为针对AMI患者的心理护理措施做综述，以期能为临床护理做参考。
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