运用“双心同治”理论治疗冠心病

杨璇妹;陈晓虎;史海波

【摘 要】冠心病常并发焦虑、抑郁、失眠等精神心理障碍,称之为“双心疾病”,而精神心理问题的持续存在又可诱发冠心病的发作或加重其病情,影响预后.基于中医对心的生理特点的认识及西医双心同治的思想,笔者探讨了冠心病“双心同病”的中医内涵,从“血脉之心”和“神明之心”病理互损、相互为病的角度进行阐述,并在气虚、血瘀的病机基础上,提出心神失调是冠心病的又一重要病机.因此在运用“双心同治”理论治疗冠心病时,当血脉之心和神明之心兼顾,在调和血脉的基础上,将安神贯穿治疗始终.%Coronary heart disease (CHD) is often accompanied by mental disorders such as anxiety,depression and insomnia.It is called \"psycho-cardiology disease\".The continuous existence of mental and psychological problems can induce the onset of CHD,aggravate the condition and influence the prognosis.Based on the physiological

characteristics of traditional Chinese medicine and the western medicine's idea of simultaneously treatment on psycho-cardiology,the author discusses the \"psycho-cardiological abnormality\" of patients with CHD in TCM connotation.As the \"blood vessels of the heart\" and \"the mind\" inflence each other pathologically,we put forward that disorder of the mind is an important pathogenesis of CHD on the basis the pathogenesis of Qi deficiency and blood stasis.Therefore,when we use the theory of \"imultaneously treatment on psycho-cardiology\" to treat CHD,we should take the heart of blood and the heart of mind both into consideration.

【期刊名称】《中国中医急症》 【年(卷),期】2018(027)001 【总页数】4页(P97-100) 【关键词】冠心病;双心同治;安神 【作 者】杨璇妹;陈晓虎;史海波

【作者单位】南京中医药大学附属医院,江苏南京210029;南京中医药大学附属医院,江苏南京210029;南京中医药大学附属医院,江苏南京210029 【正文语种】中 文 【中图分类】R541.4

冠心病 （CHD）是临床上最常见的心血管疾病之一，现已成为世界卫生组织（WHO）公认的首位死亡原因［1］，严重危害人类的健康。冠心病患者常因病情反复，加之缺乏对本病发展及预后的认识，心理负担过重而伴发焦虑、抑郁、失眠等问题，称之为“双心疾病”。心脏病伴发心理障碍的问题日益突出，焦虑、抑郁等精神心理因素显著影响着冠心病的发病率和死亡率［2］。目前西医尚缺乏有效的治疗手段，而中医“形神合一”的理念在冠心病“双心”同病的诊治中有独特的优势和地位，现结合临床案例，将运用“双心同治”理论治疗冠心病的临床体会介绍如下。 1 双心同治的认识

心血管疾病合并焦虑、抑郁、失眠等精神心理障碍称为“双心疾病”，而精神心理因素在心血管疾病的发生、发展及预后中可产生重要影响。Roest等［3］通过一

项Meta分析发现，焦虑是冠心病和心源性死亡的独立危险因素，而抑郁可以使冠心病发病和心源性死亡的风险显著增加，胡大一等［4］也提出冠心病常合并焦虑、抑郁、失眠等现象，对冠心病的发病率和死亡率有着显著的影响。目前我国双心疾病的发病率高，但识别率和治疗率低［5］，因此在治疗心血管疾病时应关注患者的心理状况，必要时加以干预，做到“心脏”与“心理”同治。双心同治，即在治疗心血管疾病的同时，识别并重视患者的精神心理问题，且一并治之。

中医认为心具有“主血脉”和“主神明”的作用，两者生理相依，病理互损，相互为病，正如《内经》云“心主血脉，心藏神”“血脉和利，精神乃居”“心伤则神去，神去则死矣”。心所藏之“神”是指人的精神意识思维活动，早在《内经》中即论及精神因素对脏器功能的影响，如《素问》曰“人忧愁思虑即伤心”；《灵枢·口问》云“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。历代医家早已意识到心病和情志病常相互影响，这与现代双心医学的观点一致。从中医的角度认识“双心同治”，即在临证中血脉之心与神明之心兼顾，在调和血脉的基础上，以安神法贯穿始终。 2 冠心病的认识

2.1 病因病机 冠心病属中医“胸痹”“心痛”等范畴，如 《灵枢·五邪》“邪在心，则病心痛”；《素问·痹论》中“心痹者，脉不通，痛则不通，通则不痛”，并指出其基本病机是心脉痹阻。目前关于冠心病病因病机认识基本趋于一致，其病因多责之于外感寒邪、劳倦内伤、情志失常、饮食不节，年老体虚等，其病机为“本虚标实”，本虚为心之气血阴阳亏虚，标实为气滞、血瘀、痰浊等。结合现代人的生活环境，笔者认为冠心病病因归于饮食失调、情志失常、过度安逸及体虚久病等因素，使心气受损，痰瘀内生，复因过劳、情志过激而诱发；其病机的关键为气虚、血瘀；病位在心，与脾、肾、肝密切相关。中医认为气为血之帅，血为气之母，心气亏虚，行血无力，瘀血内生，痹阻心脉而作心痛；而瘀血日久，心气失养，久则

气虚，心脉不荣则痛，病程中气虚、血瘀多相互为患，终致体虚瘀深，循环往复，如张元素《医学启源》记载“心虚则恐悸多惊，瘀血忧思不乐，胸腹中苦痛”。现代研究也发现气虚、血瘀是冠心病最主要的两个证候要素［6-8］。陈可冀院士一向注重血瘀证及活血化瘀理论的研究，并认为活血化瘀法是治疗冠心病的通则［9］。

2.2 “双心”同病的中医认识 从中医的角度，冠心病“双心”同病的关键在于心神失调。一方面，血脉之心异常殃及神明之心而致心神失调。心主神明，其物质基础为“心主血脉”“血脉和利，精神乃居”。冠心病为本虚标实之证，心之气血阴阳不足，心神失养或痰浊瘀血痹阻心脉，扰及心神均可致心神失调，伴发情志异常，如《类经·疾病类》中有云“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发……此所以五志唯心所使也”；《景岳全书·郁证》“情志之郁则总由乎心，此因郁而病也”。另一方面，心神失调又可作为致病因素影响心主血脉的功能，诱发胸痹心痛并影响及预后。隋代巢元方《诸病源候论》曰“思虑烦多则损心，心虚故邪乘之……蕴蕴而痛，是谓之心痛”；《杂病源流犀烛·心病源流》曰“总之七情之由作心痛，七情失调可致气血耗逆，心脉失畅，痹阻不通而发心痛”。此外，心主神明，对脏腑具有主宰作用，如《灵枢·口问》曰“心者，五脏六腑之大主，悲哀忧愁则心动，心动则五脏六腑皆摇”，若心神失调，五脏气机逆乱而相干犯心，可引发心痛病，并影响其预后，如《难经·六十难》中记载“其五脏气相干，名厥心痛；其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛，其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”。另有学者也提出“君主之心”和“神明之心”可相互影响，冠心病心绞痛患者此二者功能失调而出现“双心”异常，严重影响患者生活质量和预后［10］。故笔者认为心神失调是冠心病发生发展中不可忽视的重要病机，心伤则神伤，神伤者又可加重心伤。

2.3 治法 冠心病常“双心”同病的特点为“双心同治”奠定了理论基础。笔者认

为在治疗冠心病时，根据其本虚标实的病性，结合其气虚、血瘀的病机关键，多通过益气健脾、补肾固元以治本虚；活血化瘀为本兼理气、化痰等以治标实，标本兼顾以调血脉之心。同时，注重心神失调的病机变化，运用安神法贯穿始终以调神明之心，常用解郁安神、活血安神、化痰安神、交通心肾等治法，血脉之心与神明之心并重，从而达到“双心同治”。 3 用药经验

3.1 活血解郁安神 《明医杂著·医论》曰“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”。肝气郁滞，心气不畅，血瘀脉道，血脉不和则心神失养。故气滞血瘀者多心肝同病，症见胸痛，精神抑郁，善太息，每因情志不遂而发作等症。治当理气活血，解郁安神，方用自拟活血方合柴胡疏肝散加减。古文曰“故善治血者，不求之有行之血，而求之无形之气”，故方用柴胡、香附、枳壳、郁金等理气解郁，红花、水蛭、牛膝、苏木活血化瘀，丹参活血安神，当归养血活血，祛瘀而不伤正，合欢花、合欢皮、佛手等解郁安神，诸药合用，共奏活血解郁安神之功。戴红芳等［11］研究发现运用柴胡疏肝散调养气郁体质有较好的疗效，可以使其自主神经功能和抑郁情绪得到改善。王宇婷等［12］通过柴胡疏肝散加减治疗冠心病PCI术后抑郁患者，取得了确切的疗效，并推荐广泛应用于临床。若气血郁滞日久化热，热扰心神者，可加黄连、山栀、夏枯草、竹叶等清心之品；气滞则痰凝，若兼痰浊内盛者，可加瓜蒌、薤白、石菖蒲、半夏等理气化痰之品。

3.2 益气活血安神 气为血之帅，血为气知母，气虚则无力行血，瘀血内生，痹阻心脉，脉道不通则发心痛。而瘀血日久，心气失养，心气亏虚则心神失养或心神不敛，故除胸痛外，多伴焦虑紧张、心悸不安、失眠等神志病变。气虚血瘀者多见于病久体虚或冠心病PCI术后的患者，一般病程较长，久病加上手术器械进一步损伤心气，虚上加虚，易变生神志异常。治当益气活血安神，药用自拟益气活血方加减。方中丹参活血安神，苏木、红花、水蛭活血化瘀，是为治标；黄芪、黄精相须

为用，补养心气，是为治本，心气充盛则心神自安。若神气浮而不敛，可选用龙骨、牡砺、磁石、珍珠母等重镇潜降安神，共同组成益气活血安神方。现代药理研究证明黄芪具有抗动脉粥样硬化、扩张冠状动脉、抗内皮细胞损伤、抗心律失常、抗炎等作用，有望成为一种新药用于治疗心血管疾病［13］，黄精有增加冠脉血流、降血脂及减轻冠状动脉粥样硬化程度的作用［14］。若气虚重者，益气贵在运补脾胃，脾为后天之本，参与宗气的生成，若宗气不足，则不能“贯心脉，行气血”，故常加党参、炒白术、茯苓等加强补气之功。若血瘀重者，可加丹参、川牛膝、赤芍、桃仁、川芎、丹皮、当归等养血活血，使血脉和，心神得安。若心悸著者，多用红花、甘松、葛根、黄连等具有抗心律失常作用的活血化瘀之品［15］。 3.3 化痰安神 《柳洲医话》曰“胸胁痛有因于痰饮者”，痰浊痹阻心脉，蒙蔽心神，心脉不通，心神不明则致胸闷痛，心悸惊惕，精神忧郁，表情淡漠等症状。治当通阳宣痹，化痰安神，以瓜蒌薤白半夏汤加减。药用瓜蒌、薤白、半夏通阳散结，茯苓、陈皮、枳壳理气化痰，痰浊一除则心神自安，此外加茯神、石菖蒲、远志等化痰与安神兼顾之品。“脾为生痰之源”，脾虚则水湿不化，痰饮内生，故常加党参、白术、陈皮、炒薏苡仁之品以增健脾化痰之功。现代研究表明瓜蒌薤白半夏汤具有扩张冠脉、抑制血栓形成、保护心肌等作用，临床上广泛应用于冠心病、心绞痛等病［16］。若兼阳虚者，则加少许肉桂、淡附片、淫羊藿以温补阳气；若痰郁日久化热，痰热扰心，心神不安而见烦躁、失眠者，可用黄连温胆汤加减以清热化痰安神，日久热伤气阴者，则合黄芪生脉饮加减以标本兼顾，药用黄芪、麦冬、五味子、南北沙参等补气养阴之品，少佐木香以防滋腻留邪。

3.4 交通心肾 胸痹日久可见心悸不安、虚烦不寐、健忘盗汗等症，此乃久病伤阴，心肾不交所致，肾水亏于下，不能上济于心，心火亢于上，火盛神动则致心神不宁。心神不交者多见于老年冠心病，概年过半百，肾气自半，精血渐衰所致。治当滋阴清热，交通心肾，以黄连阿胶汤合交泰丸加减。药用黄连、黄芩清泻心火，阿胶、

白芍、麦冬养阴，百合清心安神，酸枣仁、柏子仁、远志交通心肾，安养心神；取少许肉桂以暖水脏，不使其润下。若虚火旺者，可加知母、黄柏以滋阴清热；若阴虚著者，则以天王补心丹加减。女子“以肝为先天”，对于女性患者，则可加二至丸（女贞子、墨旱莲）以补益肝肾，现代研究表明女贞子有预防和消减动脉粥样硬化斑块的作用，墨旱莲能增加冠脉血流［14］；而“男子以肾为先天”，多用杜仲、桑寄生、川断之品以补肾填精。 4 验案举例

患某，男性，62岁，2016年4月20日初次就诊。主诉：发作性胸痛2年。自诉2年因急性心肌梗死于当地医院行PCI术治疗，左前降支植入支架1枚，出院后继续口服阿托伐他汀钙片、氯吡格雷、硝酸甘油等药物。患者仍自觉胸闷胸痛间作，半年前就诊于本院门诊口服中药治疗（具体不详）。刻下：胸闷胸痛间作，持续约20～30 min，每于劳累、情绪紧张时发作，休息或服药后后可有缓解，伴心慌，过度紧张，担心支架脱落，失眠多梦，易惊醒，纳可，二便调。舌淡红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。既往有高血压病史30余年，平素口服苯磺酸氨氯地平片，每日1片，血压控制可。查心电图示：窦性心律，陈旧性心肌梗死。心肌酶谱、心肌钙蛋白未见异常。辨证属于气虚血瘀证，治以益气活血，安神定志。方用：炙黄芪 15 g，黄精 15 g，丹参 20 g，苏木 10 g，红花10 g，水蛭 6 g，甘松 10 g，紫草 10 g，茯神 15 g，酸枣仁30 g，龙骨 15 g，牡蛎 15 g。14剂煎服，每日 1剂。2016年5月10日复诊，服药后胸闷胸痛发作次数较前减少，情绪有所改善，心慌不显，失眠缓解，治法仍宗益气活血，安神定志。原方去甘松，加党参10 g，白术10 g，茯苓10 g，继服14剂。不适随诊。

按语：患者为冠心病PCI术后，已行西医基础治疗，仍有胸痛胸闷发作，检查结果未见明显异常，患者心理负担重，过度紧张，失眠，陈师结合舌脉，辨证属气虚血瘀，兼心神不安。治以益气活血安神。方用黄芪、黄精补益心气以治本；苏木、

红花、丹参、水蛭活血化瘀以治标；心气不足，瘀血内阻，神机失养，心悸不宁故用甘松、紫草宁心定悸；酸枣仁养心安神；龙骨、牡蛎镇心安神。全方选药精当，配伍合理，诸药合用，共奏益气活血、安神宁志之功。 5 小 结

临证中当关注患者的精神心理状态，并给予必要的心理疏导，必要时进行药物干预。中医“形神合一”的整体观在双心疾病的认识及治疗中具有独特的优势，笔者结合冠心病的特点，总结出活血安神、解郁安神、化痰安神、补益安神、交通心肾等治法，但临床病证繁多，病机复杂，又不可拘泥于此，当根据具体证型及寒热虚实等情况，选用对应的方药，标本兼顾，补泻兼施，形神兼顾。 参考文献

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