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(总199)《中国临床医生》2014年第42卷第3期
《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》解读
葛瑛(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院感染内科,北京100730)
中图分类号:R378.1摇摇文献标识码:C摇摇文章编号:1008-10(2014)03-0011-02
誗专题笔谈誗摇11
doi:10.3969/j.issn.1008-10.2014.03.005
摇人与儿童摇继2011MRSA年美国感染性疾病学会感染治疗的临床实践指南IDSA发表了》后,中华《成医学会也发布了《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》。发布这一系列指南的背景,一方面是基于目前全球范围内细菌耐药发生率逐年增加的趋势,另一方面也是寻求通过规范临床治疗用药来达到减少或减缓耐药发生的目的。本文将从耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)的流行病学、临床用药及治疗原则等方面对指南进行简要概述。1摇MRSA及其相关感染的定义
携带mecA基因的金葡菌和(或)对苯唑西林
MIC逸4mg部分MRSA/L不携带的金黄色葡萄球菌被定义为mecA基因而是其他的耐药机制MRSA。小。根据获得地点的不同,MRSA分为医院获得性(HA鄄MRSA均为社区发病)和社区获得性,发病前身体健康(CA鄄MRSA,)。无基础疾患CA鄄MRSA,无医院指患者、
医疗机构或护理院等接触史,亦无透析、手术、留置导90%管或人工医疗装置等诱因。CA鄄MRSA感染中80%~
骨髓炎为皮肤软组织感染、血流感染等[1]。,少数为肺炎HA鄄MRSA指在接触医疗护、坏死性筋膜炎、理机构人员之间传播和循环的MRSA菌株,这些感染发生在医院或医疗护理机构(医院发病)或出院后的社区内(社区发病)。由于患者和病原菌在医院与社区之间的流动,以及CA鄄MRSA定植或感染患者入院后出现医院内暴发,CA鄄MRSA和HA鄄MRSA之间的界限变得模糊,仅通过临床和流行病学背景上区别存在困难,而需借助微生物分子生物学的表型检测来区分。2摇流行病学
金黄色葡萄球菌是一种具有较强致病力的革兰阳性菌,能够引起皮肤软组织感染、血流感染及全身各脏器感染。金黄色葡萄球菌具有共生菌和致病菌双重特性,人鼻前庭是主要的储菌库,约20%的人在鼻部有金黄色葡萄球菌的持续定植,30%有间歇定植,此外在腋窝、腹股沟和胃肠道等部位皆有定植[2]。有研究显示,在菌血症82%患者血液分离到的金黄色葡萄球菌株与鼻腔分离菌株相同[3]SA。1961年临床上首次分离出MR鄄
[4],20世纪80年代开始逐渐增多,到90年代,MRSA
占金黄色葡萄球菌临床分离株已增至50%以上[5]。根据2011年CHINET数据,MRSA对茁内酰胺类、大环内酯类、克林霉素和喹诺酮类等抗菌药物的耐药率分别为
78%、88%、68%和75%~85%[6]。MRSA成为重要的医院感染病原菌之一,多发生在烧伤、ICU、神经内科和神经外科病房,大多引起肺部感染、手术部位感染、血流感染等[7]。主要的危险因素包括老年人、入住ICU和护理院、人工机械通气、留置导管、广谱抗生素和激素应用、肠外营养、透析、毒品注射等。CA鄄MRSA多见于年轻人感染,特别是未成年儿童,也在拥挤的监狱中流行;容易在男同性恋者的皮肤接触过程中传染;运动员、军人、小学生、新生儿也是CA鄄MRSA感染的高危人群。3摇MRSA稀释法MRSA的检测
、琼脂稀释法和苯唑西林平皿筛选法的检测方法主要包括纸片扩散法。、CA鄄MRSA微量肉汤可通过检测其携带的PVL毒素及SCCmec基因盒来诊断。异质性万古霉素中介的金黄色葡萄球菌(hVISA)4mg是指子代细菌中含有少量对万古霉素呈中介(MIC逸
2mg/血症和心内膜炎病例中/LL)),的亚群hVISA,可能见于治疗失败的持续性其母代细菌对万古霉素仍敏感(MIC臆,菌群谱型分析法是检测MRSAhVISA菌的金标准,但由于实验条件特殊,不适用于常规实验室。4万古霉素中介的金葡菌(VISA)是指万古霉素的MIC为(VRSA~8mg)/L是的金葡菌指依据,美万古霉素耐药的金黄色葡萄球菌国临床实验室标准化委员会(4摇CLSIMRSA)的标准的治疗
,万古霉素MIC逸16mg/L。
美国IDSA的指南和国内的MRSA感染的专家共识对MRSA感染相关的多种临床综合征的治疗进行了探讨,包括皮肤软组织感染(SSTI)、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等,并对目前临床应用的药物和未来有前景的药物结合循证医学证据进行了介绍,内容涵盖面广,信息量大,下面简要12摇誗介绍指南中的一些核心内容专题笔谈誗
。
4.1摇对MRSA的治疗应当采取防治结合的综合策略摇包括:合理使用抗生素、监测MRSA环境污染和医院内人员携带情况,加强对物体表面和手的消毒;对明确为MRSA感染的患者,应当隔离并在药敏试验的基础上治疗MRSA感染等。
4.2摇临床治疗MRSA时注意事项摇鉴于MRSA特殊的耐药机制,无论MRSA菌株对茁内酰胺类抗菌药物体外药敏试验结果是否敏感,按美国临床实验室标准化委员会MRSA(CLSI青霉素类时应注意)的规定、头孢菌素:淤,不应选用均视为耐药、单环菌素类茁内酰胺类抗生素。因此。在临床治疗、碳青霉烯类等药物:包括于;
生素脱离接触抗生素轮流使用,使耐药菌恢复为敏感菌:这使细菌在一定时间内与一部分抗;盂联合用药:万古霉素与利福平或小剂量庆大霉素(2mg/kg)联用治疗深部组织MRSAMRSA感染效果良好,但会增加肾脏毒性;星联合用药感染用夫西地酸和利福平与阿米卡星或奈替米,发生耐药的可能性明显减少。
4.3摇疑似MRSA感染患者治疗摇对于疑似MRSA感染患者,为避免因等药敏结果报告而没有及时经验用药,加重病情,对于MRSA感染高发区域患者或易感人群,早期应经验性试用利福平、复方新诺明、利奈唑胺等药物。对于疑似MRSA重度感染患者,则建议试用万古霉索、拉宁及利奈唑胺。若后续的药敏试验证实不是MRSA感染,再果断停用上述药物。早期经验性应用万古霉素、利奈唑胺治疗MRSA感染,可避免重度感染所致的长期住院或死亡的严重后果。4.4摇结合肾功能是否正常选择药物摇肾功能正常者确诊为严重MRSA感染的患者,应选万古霉素、达托霉素、利奈唑胺等一线药物治疗,必要时还可与其他药物联用。合并肾功能不全的MRSA感染者可选择利奈唑胺或者在严密监测肾功能、血药浓度的情况下应用万古霉素等。4.4.5摇不同部位MRSA少5.81摇周,骨之后再进行、关节的MRSA感染的治疗
1~3个月的治疗感染摇通常疗程需较长。抗生素的选用,至应根据药敏试验结果结合患者病情而定。推荐使用万古霉素或达托霉素,可联合TMP鄄SMZ或利福平,也可选择利奈唑胺或克林霉素。对于一些植入物相关的感4.染应尽量取出植入物,不能取出的需要长期治疗。症可进行至少5.2摇菌血症和感染性心内膜炎2周万古霉素或达托霉素治疗摇非复杂性的菌血,复杂的菌血症依据病情轻重疗程4~6周[8]。感染性心内膜炎选择万古霉素或达托霉素治疗6周,自体瓣膜不推荐万古霉素联合庆大霉素或利福平。人工瓣膜感染性摇(总200)《中国临床医生》2014年第42卷第3期
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4.心内膜炎推荐万古霉素联合利福平或庆大霉素治疗。
万古霉素或利奈唑胺5.3摇肺炎摇临床治疗失败率较高,由于万古霉素组织渗透浓度局,可选择静脉应用限,有建议联合利福平治疗,利奈唑胺在肺泡衬液中浓度高,可作为首选。对于呼吸机相关肺炎的治疗尚无4.明确推荐方案。
的关键5.4摇,皮肤软组织感染门诊可选择口服克林霉素摇脓肿清创切开引流是治疗、TMP鄄SMZ或多西环素、米诺环素治疗,也可选择利奈唑胺口服,对于复杂的SSTI在切开引流同时进行静脉万古霉素或利奈4.唑胺5.5摇、达托霉素或特拉万星治疗中枢神经系统感染摇万古霉素脑脊液渗透性。
15mg差,在炎症时会增加。但需要增加剂量,负荷剂量
加强病灶引流十分重要/kg,之后50~60mg,/利奈唑胺也可作为药物选择(kg·d)维持。疗程4~6周,。有文献关于达托霉素、TMP鄄SMZ治疗成功的报道。
指南中还尤其提到了关于万古霉素正确使用的问题。按照千克体重给药很重要,肾功能正常者15mg/4g(kg·d),8~12小时间隔给药,每日剂量需达到3~
负荷剂量,不推荐持续给药。应用AUC,明确的/MIC逸400MRSA评价万古霉素疗效或重症病例可考虑会更好,如果MIC=1则谷浓度需要达到20滋g/ml[9]。
但剂量越大,毒性也明显增加。
近年来,新的抗MRSA感染药物不断上市,包括达托霉素、替加环素、特拉万星、头孢洛林等,体外药敏试验均显示对MRSA具有很好活性,但疗效和安全性尚需积累更多的临床资料证实[10]。
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《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》解读
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葛瑛
中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 感染内科,北京,100730中国临床医生
Chinese Journal for Clinicians2014(3)
引用本文格式：葛瑛 《耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染防治专家共识》解读[期刊论文]-中国临床医生 2014(3)
