流行病学知识点总结

一．三大研究的特点 （一）描述性研究

1.以观察为主要手段，不对研究对象采取任何的干预措施，仅通过观察，收集和分析相关数据，分析和总结研究对象的特点。

2.描述性研究中，开始时不设立对照组，暴露与结局的时序关系难以确定等原因，因果推断有局限性，但可作一些初步的比较性分析，为后续研究提供线索。 （二）分析性研究 1队列研究：

（1）属于观察法：暴露不是人为给予的，不是随机分配的，而是研究之前客观存在的。 （2）设立了对照组

（3）由因及果：一开始就确定了研究对象的暴露情况，在纵向前瞻观察其果。

（4）能确证暴露于结局的因果关系：先因后果且能计算结局的发生率，估计暴露人群发生某结局的危险程度，因而能判定因果关系。 2.病例对照研究： ①属于观察法； ②设立对照组；

③观察方向由果及因；

④不能确实证明暴露和疾病的因果关系。 （三）实验性研究（前瞻、干预、随机、） 1.属于前瞻性研究，干预在前，效应在后。

2.随机分组，采用随机分组的方法把研究对象分配到实验组或对照组，以控制研究中的混杂和偏倚。

3.具有均衡可比的对照组，实验流行病学研究对象均来自同一样本人群，其基本特征，自然暴露因素和预后因素应相似，这点与观察性研究不同。

类实验（quasi-experiment)在一些研究中，因为受实际条件限制不能随机分组或不能设立平行的对照组，这种研究称为类实验。

4.有人为施加的干预措施，这是与观察性研究的根本不同点。 二．优点与局限性 （一）病例对照研究 优点

1.特别适合于罕见病的研究，有时往往是唯一选择，因为病例对照研究不需要太多的研究对象。

2.省钱，省力，省时间，易于组织实施。

3.广泛探索病因的同时，还可应用与其他方面如疫苗免疫学效果的考核。 4.同时研究多种因素与某种疾病的联系，广泛探索病因。 5.对研究对象多无损害 局限性

1.不适合于人群中人群中暴露比例很低的因素，因为需要很大的样本量 2.选择研究对象时，难以避免选择偏倚。 3.获取既往信息时，难以避免回忆偏倚。

4.信息的真实性难以保证，暴露与疾病的先后顺序难以判断，因而论证因果关系的能力没有队列研究强。

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5.不能测定暴露组和非暴露组疾病的率。 （二）队列研究 优点

1.研究对象的暴露资料收集在结局发生之前且有观察者亲自观察得到 ，所以资料可靠，一般不存在回忆偏倚。

2.可以直接得到出暴露组和非暴露组的发病率或死亡率，计算RR，AR直接分析暴露的病因作用

3.病因发生在前，疾病发生在后，因果现象发生的时序上合理，加之偏倚又少，可证实病因联系。

4.有助于了解疾病的自然史，还可分析一种原因和多种疾病的关系。 局限性

1不适合发病率很低的疾病，因为需要的样本量太大。

2.随访时间较长，对象不易保持依从性，容易产生各种失访偏倚。同时观察对象容易改变他们的态度。

3.随访过程中，未知变量的引入，已知变量的变化都可影响结局，使资料的收集和分析更复杂。

4.耗费大量人力物力财力和时间且组织和后勤工作相当艰巨。 （三）实验性研究 优点

1.按照随机化的方法将研究对象分为实验组和对照组，提高了可比性，能较好的控制混杂和偏倚。

2.为前瞻性研究，研究因素事先设计，结局变量和测量方法事先规定，通过随访对全过程观察到底，通过和对照组比较，论证强度高。

3.有助于了解疾病的自然史，并且可以获得一种干预和多种结局的关系。 局限性

1整个实验设计和实施的要求高，控制严，难度大，实际工作场难以做到。

2受干预措施使用范围的约束，所选择的研究对象代表性不够，影响试验结果推论到整体。 3,研究人群数量大，随访时间长，难以保证依从性，影响试验效应的评价。

4.由于研究因素是研究者为实现研究目的施加于研究对象，容易涉及伦理道德问题。 三．三大研究的应用 （一）描述性研究

1.描述疾病或健康状况的分布及发生发展规律 2.获得病因线索，提出病因假设。 3.发现高危人群，实现三早预防

4.评价疾病监测，预防接种等防治措施的效果（34为现况研究） （二）分析性研究 队列研究

1.检验病因假设，能力较强。主要用途。

2.评价预防效果，这里的预防措施不是人为给予的而是研究对象的自发行为。 3.研究疾病的自然史。

4.新药上市后的监测，如不良反应。 病例对照研究

1.广泛探索疾病的危险因素。

2.深入检验某个或某几个病因假说。

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（三）实验性研究

1.验证病因假设，通过减少危险因素的暴露水平，验证危险因素的致病作用等。

2.评价疾病预防效果。可用于评价预防性措施的效果，如疫苗接种预防传染病。也可用于评价治疗措施的效果如手术措施等治疗某种疾病的效果。 四、三大研究样本含量的影响因素 （一）描述性研究

现况研究①预期现患率（现患率为50%时所需样本量最大）；②对调查结果精确性的要求（即容许误差d）；③要求的显著性水准（α）。 （二）分析性研究

队列研究：①对照人群中所研究疾病的发病率P0，其越接近于0.5样本量就越大；②暴露组与对照人群发病率之差；③要求的显著性水准；④功效。

病例对照研究：①研究因素在对照组的暴露率P0；②预期的该因素的效应强度，即相对危险度RR或暴露比值比OR；③检验的显著性水准α；④检验功效； （三）实验性研究

临床试验（及其他试验）：①计数资料以治愈率、有效率、缓解率、生存率、病死率等为分析指标时，频率指标（P）越低样本量越大；②试验组和对照组结局事件比较指标的数值差异；③检验的显著性水准α和检验功效1-β；④单侧检验或双侧检验（双侧样本量大）。

第一章 绪论

1、流行病学：是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。 2、流行病学的五大应用

①疾病预防和健康促进；②疾病的监测；③疾病病因和危险因素的研究； ④疾病的自然史；⑤疾病防治的效果评价 3、流行病学的六大特征

①群体的特征；②对比的特征（对比是流行病学研究方法的核心，只有通过对比调查对比分析，才能从中发现疾病发生的原因和线索）；③概率论和数理统计学的特征 ④社会心理特征；⑤预防为主的特征；⑥发展的特征 4、流行病学的研究方法

①观察法：按是否事先设立对照组又分为：1）描述流行病学（横断面研究、监测、生态学研究）；2）分析流行病学（病例对照研究、队列研究）。

②实验法：实验流行病学分为1）临床试验；2）现场试验；3）社区实验。 ③数理法：理论流行病学。

第二章 疾病的分布

1、疾病的分布：是指疾病在不同人群，不同时间，不同地区的存在状态及其发生发展规律，主要描述疾病发病，患病和死亡的群体现象。了解疾病分布的特点是人类认识疾病的基础和起点，是描述性研究的主要内容，分析性研究的基础。 2、发病频率的测量指标：

①发病率（incidence rate）：是指一定期间内，一定范围人群某病新发生病例出现的频率。 应用：发病率是疾病流行强度的指标，反映疾病对人群健康影响的程度，发病率高对人群健康危害大。

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②罹患率（attack rate）：是测量某人群某病新病例发生频率的指标，通常指在某一局限范围短时间内的发病率。

应用：传染病的暴发流行、食物中毒或职业中毒中常用该指标。

③续发率（secondary attack rate）：也称二代发病率，指在某些传染病最短潜伏期到最长潜伏期之间，易感接触者中发病人数占易感接触者总数的百分比。

应用：比较传染病传染力的强弱，分析传染病流行因素及评价卫生防疫措施的效果。常用于家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园中发生传染病时的流行病学调查。 1、患病频率的测量指标：

①患病率（prevalence）：也称现患率，是指某特定时间内总人口中某病新旧病例所占的比例。根据观察时间的不同可分为时点患病率（一般不超过1个月）和期间患病率（特定的一段时间，通常是几个月，但时间应尽可能短）。

引起患病率增高的因素：①新病例增加（即发病率增加）；②治疗水平提高，免于死亡但未愈，病程延长；③未治愈者的寿命延长；④病例迁入；⑤易感者迁入；⑥健康者迁出；⑦诊断水平提高；⑧报告率增加。

引起患病率降低的因素：①新病例减少（即发病率下降）；②病程缩短；③病死率增高；④治愈率增高；⑤健康者迁入；⑥病例迁出。

患病率取决于发病率和病程。患病率=发病率×病程 应用：患病率通常用来表示病程较长的慢性病的发生或流行情况。用于估计某病对居民健康危害的严重程度。

②感染率（prevalence of infection）：是指在某时间内被检人群中某病原体现有感染者人数所占的比例，通常用百分率表示。感染率的性质与患病率相似。

应用：特别对隐性感染、病原携带者及轻型和不典型病例的调查较为常用。 3、死亡与生存频率

①死亡率（mortality rate）：表示在一定期间内，某人群中总死亡人数在该人群中所占的比例，是测量人群死亡危险最常用的指标。

应用：死亡率是反映一个人群总死亡水平的指标，用于衡量某一时期、某一地区人群死亡危险性的大小。死亡率还可作为疾病发生风险的指标（病死率较高的疾病如狂犬病；病程或存活时间短的疾病如胰腺癌）。

②病死率（case fatality rate）：表示一定时期内因某病死亡者占该病患者的比例，表示某病患者因该病死亡的危险性。

应用：病死率表示确诊某病者的死亡概率，它可以反映疾病的严重程度，也可以反映医疗水平和诊治能力，常用与急性传染病，较少用于慢性病。

③生存率（survival rate）：接受某种治疗的病人或患者中，经n年随访尚存活的病人数所占的比例。

应用：反映疾病对生命的危害程度，用于评价某些病程较长疾病的远期疗效，常用于癌症、心血管疾病、结核病等慢性病的研究。 4、疾病负担指标：

①潜在减寿年数（potential years of life lost,PYLL）：某病某年龄组组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡造成的寿命损失。该指标考虑到死亡率水平的高低和死亡时的年龄对预期寿命的影响。

②伤残调整寿命年（disability adjusted life year,DALY）：即从发病到死亡所损失的全部健康寿命年，包括因早死所致的寿命损失年和疾病所致伤残引起的健康寿命损失年。 附表：

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患病率和发病率的比较

资料来源 计算分子 计算分母 观察时间 适用疾病种类 特点 用途 影响因素 患病率 现况研究 观察期间新发加现患病例之和 调查人数（时点患病率） 平均人口数(期间患病率） 较短，一个月或几个月 慢性病或病程较长的疾病 静态描述 疾病现患状况或慢性病流行情况 较多，影响发病率，病后死亡或痊愈及康复情况及病程的因素均可 发病率 队列研究，疾病监测，报告 观察期间新发病例数 暴露人口数或平均人口数 一年或更长时间 各种疾病 动态描述 疾病的流行强度 相对少，疾病流行情况，诊断水平，疾病报告质量等。 5、疾病流行强度：常用散发、爆发、流行及大流行表示，指在一定时期内，某病在某地区人群中发病率的变化及并病例间的联系程度。

①散发（sporadic）：是指发病率呈历年一般水平，各病例间在发病时间和地点上无明显联系，表现为散在发生。散发一般是对于范围较大的地区而言。（历年一般水平：当地前三个非流行年该病发病率的平均值）

②暴发（outbreak）：是指在一个局部地区或集体单位中，短时间内突然发生很多症状相同的病人。这些人多有相同的传染源或传播途径。大多数病人同时出现在该病的最短和最长潜伏期之间。罹患率用来描述暴发。

③流行（epidemic）：是指在某地区某病的发病率显著超过该病历年发病水平。相对于散发，流行出现时各病例之间呈现明显的时间和空间联系。当某地出现某病的流行时，提示当地可能存在共同的传播因素。（显著超过：历年一般水平的3~10倍）

④大流行（pandemic）：某病发病率显著超过该病历年发病水平，疾病蔓延迅速，涉及地区广，在短时间内跨越省界、国界甚至洲界形成世界性流行，称之为大流行。

6、疾病的分布：疾病的流行特征通过疾病在人群、地区、时间的分布得以表现。对于已知病因的疾病，流行特征是判断和解释病因的依据。对于病因未明的疾病，流行特征是病因的外在表现，是形成病因假设的线索。疾病分布是描述性研究的核心，是分析性研究的基础，是制定疾病防治策略和措施的依据。

①人群分布：人群的一些固有特征和社会特征可构成疾病或健康状态的人群特征。

1）年龄：是人群最主要的人口学特征之一，一般来说慢性病有随着年龄增长发病率随之增加的趋势，急性传染病有随着年龄的增加发病率下降的趋势。疾病年龄分布的分析方法有横断面分析和出生队列分析（出生队列分析能够正确分辨出年龄、时间、暴露经历对疾病的作用）。

2）性别：有些疾病死亡率和发病率存在着明显的性别差异。 3）职业：有些疾病的发生与职业密切相关。

4）种族和民族：不同种族长期受一定的自然环境、社会环境、遗传背景的影响，疾病分布也显示出了差异性。

5）婚姻和家庭：对人群健康状况有明显的影响。 6）行为生活方式：人类各种疾病的发生与其行为密切相关，健康行为有助于促进健康水平，不良行为可增加某些疾病的发病风险。

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②地区分布：疾病的分布特征与一定地域空间的自然环境、社会环境等多种因素密切相关。 1）国家间与国家内不同地区的分布：包括疾病在不同国家间的分布和疾病在同一国家不同地区的分布。

2）城乡分布：由于生活条件、卫生状况、人口密度等不同，疾病分布呈现明显的城乡差异。 3）地区聚集性：某地区发病及患病等疾病频率高于周围地区的情况称为疾病的地区聚集性。包括地方性（统计地方性、自然地方性和自然疫源性）和输入性疾病。 4）地方性疾病：局限于某些特定地区内相对稳定并经常发生的疾病。 ③时间分布：疾病频率随着时间的推移呈现出动态变化。

1）短期波动（rapid fluctuation）：一般是指连续几天、几周或几个月的疾病流行或疫情暴发，是疾病的特殊存在方式。其含义与暴发相近，区别在于暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。（传染病和非传染病均可由暴发和短期波动）

2）季节性：疾病在一定季节内呈现发病率增高的现象称为季节性。包括严格的季节性（如某些虫媒传播疾病，发病多集中在少数几个月，其余月份没有病例的发生）和季节性升高（一年四季均发病，但仅一定月份发病率升高，如肠道和呼吸道传染病）。

3）周期性（cyclic variation）：是指疾病频率按照一定的时间间隔，有规律的起伏波动，每隔若干年出现一个流行高峰的现象。多见于呼吸道传染病。

4）长期趋势（secular trend/change）：也称长期变异或长期变动，是指在一个比较长的时间内，通常为几年或几十年，疾病的临床特征、分布状态、流行强度等方面所发生的变化。 7、疾病三间分布的综合描述：移民流行病学

概念：是进行疾病人群、地区和时间分布综合描述的一个典型，移民由于居住地变迁，气候条件、地理环境等自然因素的变化，生活方式，风俗习惯等社会因素的差异，移民人群的疾病频率会发生不同程度的变化。用于探讨疾病发生与遗传因素和环境因素的关系，常用于肿瘤，慢性病或某些遗传病病因的研究。 研究应遵循的原则：①若发病率或死亡率的差别主要是环境因素作用的结果，则该病在移民中的发病率或死亡率与原住国不同，而接近于移居国当地人群。②若发病率或死亡率的差别主要是遗传因素作用的结果，则该病在移民中的发病率或死亡率接近于原居住国的人群，不同于移居国当地人群。

举例：对日本的移民流行病学调查显示，胃癌在日本高发，美国低发。在美国出生的第二代日本移民胃癌的死亡率高于美国人，但低于日本当地居民，说明环境对胃癌的发生有较大关系。

第三章 描述性研究

1、描述性研究（descriptive study）：是指利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料（包括实验室检查结果），按照不同地区、不同时间及不同人群特征进行分组，描述人群中有关疾病或健康状态以及有关特征和暴露因素的分布状况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而获得病因线索，提出病因假设。

描述性研究的种类：现况研究，生态学研究，病例报告，病例系列分析，个案研究，历史资料分析，随访研究

2、现况研究：是通过对特定时间，特定范围内人群的疾病或健康状况和有关因素的分布状况的资料收集和描述，从而为进一步的研究提供病因线索。又称横断面研究（cross sectional study），患病率研究。

现况研究的特点：①现况研究一般在设计阶段不设对照组；②现况研究的特定时间（理论上这个时间的应该越集中越好）；③现况研究在确定因果关系时受限制（仅为建立因果关系提供线索）；④对研究对象固有的暴露因素可作因果推断；⑤现况研究用现在的暴露特征来代替或估计其过去的暴露状况；⑥现况研究定期重复进行可以获得发病率资料。

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3、现况研究可分为普查和抽样调查

普查和抽样调查的优缺点 优点 普查 调查对象为目标全体人群，不存在抽样误差 可以同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况 抽样调查 节省时间，人力，物力，财力 调查范围小，调查工作易于做的细致 能发现目标人群中的全部病 例，在实现三早预防的同时，全面描述疾病的分布和特征 不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病 工作量大，不易细致，难存在漏查 调查人员涉及面广，调查技术不易统一和标准化，难以保证调查质量。 耗费大量人力，物力，财力 抽样调查的设计，实施与资料分析均比普查复杂 同样不适合于患病率低的疾病，否则需要较大样本量 不适合于变异过大的研究对象和需要普查普治的疾病 资料的重复和遗漏不易被发现 存在抽样误差 缺点 普查适用于患病率高；疾病监测手段和方法简单准确，有可靠的治疗方法；调查范围小人数少时；具备人力、物力和设备等条件；应能保证一定的普查率（实查人数/应查人数），一般不低于80%

常用的抽样方法：简单随机抽样；系统抽样；分层抽样；整群抽样；多阶段抽样。

4、生态学研究：又称相关性研究，是描述性研究的一种类型，以群体为观察和分析的单位，通过描述不同人群中某因素的暴露情况与疾病的频率，分析该暴露与疾病的关系。 可分为生态比较研究、生态趋势研究。 5生态学研究的优缺点

优点：①其应用常规资料或现成资料进行研究，省时，省力，省钱。②对病因未明的疾病提供线索，最显著特点。③对于个体的暴露剂量无法测量的情况，是唯一可供选择的方法。如空气污染和肺癌的关系。④若研究的暴露因素在一个人群中变异范围很小时，很难测量其与疾病的联系，这是更适合采用多个人群比较的生态学研究，如饮食结构与若干癌症的关系研究。⑤适合于对人群干预措施的评价。⑥在疾病监测中，应用生态趋势研究可估计疾病发展趋势。

局限性：①生态学谬误（2012）：是生态学研究最主要的缺点，它是由于生态学研究以各个不同情况的个体集合而成的群体为观察和分析的单位，以及存在的混在因素等原因而造成的研究结果与真实情况不符。因此，生态学研究发现的某因素与疾病的一致性，可能是两者存在真正的因果关系，也可能毫无关系，下结论时应慎重。

②混杂因素难以控制。③难以确定两变量之间的因果关系（群体，时序） 第四章 队列研究

1、队列研究：是将人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局频率的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果联系及关联大小的一种观察性研究。

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暴露：是指研究对象接触过某种待研究的物质（如重金属）或具有某种待研究的特征（年龄，性别等）或行为。暴露可以是有害的，也可以是有益的，但一定是本研究需要探讨的因素。 危险因素（risk factor）：又称危险因子，泛指能引起某特定不良结局（如疾病）发生，或使其发生的概率增加的因子，包括个人行为、生活方式、环境和遗传等多方面的因素。 保护因素：指能使疾病发生概率降低的因素。 2、队列研究的基本原理

是在一个特定人群中选择所需的研究对象，根据目前或过去某个时期是否暴露于某个待研究因素，或其不同的暴露水平将研究对象分成不同的组，如暴露组和非暴露组，高剂量暴露组或低剂量暴露组；随访观察一段时间，检查并登记各组人群待研究的预期结局的发生情况，比较各组结局的发生率，从而评价和检验研究因素和结局的关系。如果暴露组结局的发生率明显高于非暴露组，则可推测暴露与结局之间可能存在因果关系，暴露是结局发生的危险因素。

3、队列研究的类型：队列研究根据研究对象进入队列的时间及终止观察的时间不同，分为前瞻性队列研究、历史性队列研究和双向性队列研究。

前瞻性队列研究：是队列研究的基本形式。队列的确定是现在，根据研究对象现在的暴露进行分组，需要随访，结局在将来某时刻出现。优点是时间顺序增强了病因推断的可信度，直接获得暴露于结局资料，结果可信。缺点是花费大、时间长。

历史性队列研究：分组是根据过去某个时点的暴露情况和资料，研究开始时结局已出现，不需要前瞻性观察。

双向性队列研究：也称混合性队列研究，即在历史性队列研究的基础上，继续前瞻性观察一段时间。

4、研究现场的选择：①要有足够数量的符合条件的研究对象；②领导重视，群众理解和支持；③医疗卫生条件好，交通便利；④发病率较高。

5、研究人群：包括暴露组和对照组。暴露人群可以是职业人群、特殊暴露人群、一般人群和有组织的人群团体。

对照人群：①内对照：省事，准确的从总体上了解研究对象的发病情况；②外对照：如研究职业人群或特殊暴露人群时，不能从这些人中选取对照。优点时随访观察可以免收暴露组的影响，缺点是需要费力去组织一项人群工作；③总人口对照：可认为是外暴露的一种，优点是对比资料容易得到，缺点是获得资料比较粗糙，不十分精确或缺乏欲比较的详细资料，可比性差；④多重对照。 6、率的计算常用指标 （1）累积发病率（cumulative incidence，CI）：队列研究中若数量研究人群较大且比较稳定，则无论发病强度大小和观察时间长短，均可用观察开始时的人口数作分母，以整个观察期内的发病（或死亡）人数作分子，计算某病的累积发病率（或累积死亡率），其变化范围（0，1），报告累积发病率必须说明累积时间的长短，否则流行病学意义不明。 用于固定队列。 （2）发病密度（incidence density，ID）：如果队列观察的时间比较长，很难做到研究人口稳定。如观察对象进入队列的时间不一或各种原因造成的失访。此时需以观察人时为分母，观察期间内发病人数为分子计算出来的带有瞬时频率性质的率称为发病密度。常用的人时单位是人年，理论上发病密度的变化范围是从0到无穷大。

（3）标化死亡比：当观察对象数目较少，结局时间发生率比较低时，不宜直接计算率。而是以全人口发病率作为标准，算出该人群的预期死亡人数，在求观察人群实际发病人数与预期死亡人数之比，得到标化死亡比（standardized mortality rate，SMR），常用于职业流行病学研究中。比值大于1，说明暴露导致或促进了结局的发生；比值小于1，说明暴露预防或减少了结局的发生；比值等于1，则说明暴露与疾病没有关系。标化比例死亡比（SPMR）

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用于历年人口资料不能得到，而仅有死亡人数、原因、日期和年龄。

7、效应的估计：流行病学的主要效应测量指标是相对危险度（RR）与归因危险度（AR），即暴露组与对照组的危险度比和危险度差。队列研究最大的优点就是可以直接计算出研究对象的结局的发生率，因而直接计算RR和AR，直接评价暴露效应。 （1）相对危险度：包括了危险度比和率比，危险度比是暴露组和对照组的累积发病率之比；率比是暴露组和对照组发病密度之比。二者都是反映暴露与疾病关联强度的指标，流行病学意义相同。RR值越偏离无效值1，联系强度越大。

（2）归因危险度：又称特异危险度、危险度差和超额危险度。是暴露组的发病率与对照组的发病率相差的绝对值，表示危险特异的归于暴露因素的程度。

二者关系：RR和AR都是表示关联强度真的重要指标，但其流行病学意义不同。RR说明暴露者发生疾病的危险是非暴露者的多少倍；AR则是指暴露人群与非暴露人群比较，所增加的疾病发生数量，如果暴露因素消除，就可减少这个数量的疾病发生。RR具有病因学的意义，而AR更具有疾病预防和公共卫生学上的意义。

（3）归因危险度百分比（AR%或ARP）：又称病因分值，暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比。表示暴露的致病效应有多大。

（4）人群归因危险度（PAR）：总人群发病率中归因于暴露的部分，说明暴露对一个具体人群的危害程度，以及消除这个因素后该人群中的发病率或死亡率可能降低的程度。

人群归因危险度百分比（PAR%或PARP）:总人群发病率归因于暴露的部分占总人群全部的百分比，意义同上。

RR具有病因学意义；AR、ARP、PAR、PARP具有公共卫生意义。 （5）剂量-反应关系的分析。 第五章 病例对照研究

1、病例对照研究（case control study）：选定某种病病例和未患该病的对照，分别调查其既往暴露于某个（或某些）危险因子的情况及程度，以判断暴露危险因子与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察性研究方法。（基本原理：概念+图） 基本原理：是以已经确诊的患有某特定疾病的一组病人作为病例组，以不患有该病但具有可比性的一组个体作为对照组，通过询问，实验室检查或复查病史，搜集研究对象既往各种可能危险因素的暴露史，测量并比较病例组与对照组中各因素的暴露比例，经统计学检验，若两组差别有意义，则可认为该因素与疾病之间存在着统计学上的关联。再评估了各种偏倚的影响之后，借助病因推断技术，推断疾病的危险因素，从而达到探索和检验病因线索的目的。 2、病例对照研究的类型： ①病例和对照不匹配：从病例和对照人群分别随机抽取一定量研究对象，一般对照数目等于或多与病例人数。

②病例与对照匹配：分为频数匹配和个体匹配

匹配（matching）：或称配比，即要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是对两组进行比较时排除匹配因素的干扰。

目的及优点：提高研究效率，控制混杂因素的作用；所以匹配的因素必须是已知的混杂因子或有充分理由怀疑为混杂因子，否则不应匹配。 缺点：(1）增加了选择对照的难度。

（2）一旦对某个因素进行匹配，我们将不能分析该因素与疾病的关系，也不能分析该因素与其他因素的交互作用。

（3）匹配过头（over-matching）：在病例对照研究中，把不必要的项目列入匹配，企图使病例和对照尽量一致，就可能徒然丢失信息，增加工作难度，结果反而降低了研究效率，这种情况称为匹配过头。有两种情况不应该匹配：①疾病因果链上的中间变量不应匹配

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（如吸烟与肺癌关系，血脂作为匹配因素，则关联就可能消失）；②只与可疑病因有关而与疾病无关的因素不应匹配（如避孕药使用与宗教信仰有关，但宗教信仰与疾病无关，故不应把宗教信仰当做匹配因素）。 ③衍生的研究类型：巢式病例对照研究、病例队列研究、病例交叉设计、病例时间对照设计、病例病例研究。

3、病例和对照的来源与选择：病例与对照的基本来源有两个，即以医院为基础的和以社区为基础的。选择的基本原则是代表性（病例能代表总体的病例；对照能够代表产生对照的源人群而不是未患病的人群）和可比性（两组主要特征方面无明显差异）。

以医院为基础的：可较好的确定源人群；容易保证病例和对照来自于同一源人群；对照的暴露史更可能反应病例源人群的暴露情况。

以社区为基础的：研究对象可及性好；研究对象更易合作；比较容易收集暴露信息。

4、比值比（odds ratio，OR）：也叫优势比、交叉乘积比，病例对照研究中表示疾病与暴露之间关联强度的指标称为比值比。所谓比值即某事物发生的可能性与不发生的可能性之比。

OR的含义与RR相似，即暴露者的疾病危险性为非暴露者的多少倍。疾病率小于5%时，OR是RR的极好近似值。

成组匹配（频数匹配）与不匹配资料：OR=ad/bc 1:1配对资料：OR=c/b （注意四格表的整理）

5、病例对照研究常见的偏倚及其控制： ①选择偏倚：一项研究选择的研究对象只是源人群即产生病例人群的一个样本，由于选入的研究对象与未入选的研究对象在某些特征上存在差异而引起的系统误差称为选择偏倚。 1）入院率偏倚/Berkson偏倚：当利用医院病人作为病例和对照时，由于对照时医院的某一部分病人，而不是全体目标人群的一个随机样本；又由于病例只是该院或某些医院的特定病例，因为病人和医院之间存在着双向选择，所以病例也不是全体病人的随机样本，因而难免产生偏倚，尤其是各种疾病的入院率不同导致的系统误差。

设计阶段宜尽量随机选择研究对象或在多个医院选择对象可减少入院率偏倚。

2）现患病例-新发病例偏倚/奈曼偏倚（Neyman bias）：病例对照研究中，以现患病例为对象进行研究和以新发病例为对象进行研究相比，因研究对象的特征差异所致的系统误差。如研究现患病例，所得到的信息可能只与存活有关，而未必与发病有关；再如现患病例得知患病后改变了原来的生活习惯，降低了某危险因素的水平。 调查时明确纳入标准为新发病例，可减少偏倚程度。

3）检出症候偏倚也称暴露偏倚：某因素与疾病在病因学上无关，但由于该因素的存在导致了所研究疾病相关症状或体征的出现，使其及早就医，以致该人群比一般人群检出率高，从而得出该因素与该疾病相关的错误结论，由此所致的系统误差称为~。

可在收集病例时包括早、中、晚期病人，检出病例中此种暴露的比例会趋于正常。

4）时间效应偏倚：由于肿瘤等慢性病从开始暴露危险因素到出现病变要经历漫长的过程，因此在开展病例对照研究时，那些暴露后即将出现病变的人，已发生病变而不能检出的人或调查中已有病变但因缺乏早期检测手段而被错误的认为是非病例的人，都可能被选入对照组，由此产生了结论的误差。

在调查中尽量采用敏感的疾病早期检查技术，或开展观察期充分长的纵向调查，则可以尽可能地控制时间效应偏倚。 ②信息偏倚：

1）回忆偏倚：病例对照研究主要是调查研究对象既往的暴露情况，由于被调查者记忆失真或不完整造成结论的系统误差。

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充分利用客观的记录资料，选择不易被忘记的重要指标做调查，重视提问方式和调查技巧；或选择新发病例。

2）调查偏倚：可来自于调查对象及调查者双方

做好调查培训；尽量同一时间内同一调查员调查病例和对照。

③混杂偏倚：由于混杂因素的存在掩盖或夸大了所研究的暴露因素与疾病的关系。 设计时利用限制和配比方法；分析阶段采用分层分析或多因素分析模型处理。 第六章 实验流行病学

1、实验流行病学（experimental epidemiology）：又称流行病学实验，是指研究者根据研究目的，按照预先确定的研究方案将研究对象随机分配到试验组和对照组，对试验组人为地增加或减少某种因素，然后追踪观察该因素的作用结果，比较和分析两组或者多组人群的结局，从而判断处理因素的效果。其基本特点是前瞻、干预、随机和对照。 分类：实验流行病学根据研究目的和研究对象分为临床试验、现场试验和社区实验三种类型。（前两者干预施加的对象都是个体，后者干预施加的对象是群体）

临床试验：以病人为研究对象，主要用于评价药物或治疗方案的效果，同时也可观察药物的不良反应。

现场试验：在某一特定的环境下，以自然人群为研究对象，常用于评价疾病预防措施（如评价疫苗）的效果。

社区试验：又称社区干预试验，以社区人群整体为干预单位，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果，如检验食盐加碘和改水降氟等措施，干预措施施加于整个人群而不是分别给予每一个体。

2、临床实验：临床试验，尤其是随机对照试验（RCT），强调将研究对象随机分为试验组和对照组，将研究者所控制的措施施加给人群后，随访观察并比较两组人群的结局，以判断干预措施的效果。

目的：①对新药进行研究，新药必须经过临床实验研究确定安全有效后，才能上市。②对目前临床上的药物或治疗方案进行评价找出最有效的方法。

（1）特点：①具有实验性研究的特点：对照，随机化，盲法，重复；②研究对象的特殊性，对象是病人有较大的个体差异；③要考虑医学伦理学问题，知情同意。 （2）设立严格的对照；实验中设立对照的必要性（2008） 因为实验性研究中存在着影响研究效应的诸多因素 ①不能预知的结局，一些人类生物学个体因素如年龄，性别，免疫状态等的差异的客观存在，可能从不同方向影响结局效应，造成混杂。

②疾病的自然史，没有对照就无法鉴别结局是疾病自然发展的结果还是研究因素的效应。 ③霍桑效应：指正在进行的研究对被研究者的影响，被研究者知道研究工作的内容，会影响他们的行为。如研究对象因迷信有名望的医生或医疗机构，而产生一种心理生理效应，对干预措施产生正面效应的影响，当然也有负面效应。

④安慰剂效应:某些研究对象，由于依赖医药而表现出的一种正向心理效应，这种心理效应甚至可以影响到生理效应。尤其当以主观感觉变化情况作为结局指标时，其“效应”往往包括安慰剂效应在内。

安慰剂：是指没有任何药理作用的物质，其剂型和外观与实验药物相同，应用与实验性研究的对照组，目的是为了排除非特异效应（主观心理因素）的干扰。常用的物质有淀粉，乳糖，生理盐水等，对人体无害。注意安慰剂的使用要满足使用指征，对病人的病情和预后无不良影响。

⑤潜在的未知因素的影响。

综上所述，为了避免偏倚应设立对照组，并且对照组也要接受对照措施。常用的对照方法有

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标准对照又称阳性对照、安慰剂对照、交叉对照、相互对照、自身对照。

（3）盲法：临床试验的观察对象一般是人，为了除去人（包括研究对象，观察者，资料整理和分析者）的主观心理因素对研究结果产生的某些干扰作用，观察结果是做好使用盲法，分为单盲（研究对象不知），双盲（研究对象和观察者不知），三盲（研究对象、观察者和资料整理分析者都不知）。

（4）分析资料常用指标：有效率、治愈率、病死率、不良事件发生率、生存率、相对危险对降低、绝对危险度降低和需要治疗人数。

相对危险度降低（relative risk reduction,RRR）：RRR=（对照组事件发生率—试验组事件发生率）/对照组事件发生率

绝对危险度降低（absolute risk reduction，ARR）：ARR=对照组事件发生率—试验组事件发生率

需治疗人数（number needed to treat，NNT）：NNT=1/ARR，在评价治疗或预防措施效果的实验中，NNT表示在特定时间内，为防止一例某种不良结局或获得一例某种有利结局，用某种干预方法处理所需要的人数，NNT值越小越好。 （5）实验流行病学的偏倚及其控制：

①选择偏倚：主要是选择研究对象和分组时。应严格掌握入选标准，并使用随机抽样和随机分组法；②测量偏倚；③干扰和沾染：干扰是指试验组或对照组额外地接受了类似实验药物的某种制剂，从而认为的夸大了疗效。沾染是指对照组的患者额外的接受了试验组的药物，从而人为造成一种夸大对照组疗效的现象。应使用盲法，严格治疗方案、不随意增减药物种类；④依从性：临床试验中不依从的表现有换组（治疗后）、进入（分组后治疗前）和撤出。应在试验的设计和实施阶段采取措施，设计时尽量缩短研究持续时间等，实施时做好宣传工作等。

3、现场试验和社区试验

现场试验和社区试验都是在现场环境下进行的干预研究，常用于对某种预防措施的效果进行评价。前者是在一定环境下，以自然人群为研究对象的试验研究，干预措施施加的基本单元是个体；后者也称为社区干预试验，是以社区人群为干预单位进行的试验研究，常用于评价不易落实到个体的干预措施的效果。

分类：①随机对照试验：将研究对象以个体为单位进行随机分组；②整群随机对照试验：按社区和团体分配的方式进行随机分组，如行为干预研究、环境暴露干预研究、采用宣教方式进行的干预研究等；③类实验：常用于研究数量大、范围广而实际情况不允许对研究对象做随机分组的情况。可分为非随机对照试验（设立了平行的对照组，但研究对象的分组不是随机的）和无平行对照试验（一般不设对照组，可以自身前后对照，即干预前后对照，也可以与已知的不给该干预措施的结果进行比较）。

常用的评价指标：①保护率（protection ratePR）：保护率=（对照组发病或死亡率-试验组发病或死亡率）/对照组发病或死亡率×100%；②效果指数：效果指数=对照组发病率/试验组发病率；③抗体阳转率：抗体阳转率=抗体阳性人数/疫苗接种人数×100%；④抗体几何平均滴度。 小结：

一．队列研究和实验性研究的异同点。（2002,2003） 相同点：都是由因及果的研究方法。 均需设立对照组。

均可确证暴露与疾病的因果关系。 都有助于了解疾病的自然史。

不同点：（1）队列研究属于观察法，不采取人为的干预措施。实验性研究属于实验法，有

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人为的干预措施，这是根本区别。

（2）队列研究的暴露是在研究开始之前客观存在的，并按照是否暴露分组。实验性研究的暴露（干预措施）是根据研究目的人为施加的。 （3）实验性研究的对象均来自同一总体的样本人群，并随机分配到实验组和对照组，使得两组均衡可比。队列研究无法随机化。 二．观察性研究和实验性研究的不同。（2009）

（1）实验性研究有根据研究目的人为施加的干预措施，这是根本不同点。而观察性研究是对客观存在的因素被动的观察和记录。

（2）实验性研究采用随机分组的方式将研究对象分到实验组和对照组，控制了研究中的偏倚和混杂。观察性研究条件难以控制，无法随机化。

（3）实验性研究具有均衡可比的对照组，其研究对象是来自同一总体的样本人群，其基本特征，自然暴露因素和预后效应相同，与观察性研究不同。

（4）应用不同：实验性研究用于验证病因假设和疾病预防措施和治疗效果的评价，观察性研究主要用于获得病因线索，检验病因假设。 第七章 筛检

1.筛检（screening）：筛检或称筛检是运用快速简便的试验，检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷，但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。筛检是从健康人群中以早期发现，早期诊断，早期治疗为目的的一系列医疗实践组成的卫生医疗服务活动。 目的与应用：①在外表健康的人群中发现可能患某病个体，进一步确诊和早期治疗，实现二级预防（即三早预防，如开展糖尿病筛检）；②发现人群中某些疾病的高危个体，从病因学采取措施，减少疾病的发生，达到一级预防（即病因预防，筛检高血压预防脑卒中）；③识别疾病的早期阶段，帮助了解疾病自然史，揭示疾病的冰山现象（如子宫颈癌机会筛查以发现子宫颈上皮内瘤变者）。 2、筛检的实施原则：

①筛检的疾病：1）所筛检的疾病或状态应该是该地区现阶段的重大公共卫生问题，即患病率水平高且能对人群健康和生命造成严重危害；2）对所筛检疾病或状态的自然史有比较清楚的了解；3）有足够长的可识别的临床前期和临床前期识别标志；4）对筛检疾病或状态的预防效果及其副作用有清楚地认识。

②疾病的筛检试验：要求试验方法简单，经济，安全，准确且容易被接受。 ③疾病的治疗：对筛检试验阳性者可提供有效的治疗方法和干预措施。

④整个筛检项目：应该有较高的成本-效益比，在临床、社会和伦理（个人意愿、有益无害、公平公正）等方面群众和医护人员可以接受。 3、筛检试验的评价指标：

①真实性：亦称效度，指测量值与实际值相符合的程度，又称准确性。 （1）灵敏度与假阴性率：

灵敏度（sensitivity）：又称真阳性率，即实际有病而按该筛检试验的标准被正确判为有病的百分比，它反映了筛检试验发现病人的能力。灵敏度=A/A+C*100%

假阴性率：又称漏诊率，指实际有病，根据筛检试验被确定为无病的百分比，他反映了筛检试验漏诊病人的情况。假阴性率=C/A+C*100%

关系：灵敏度和假阴性率之间为互补关系，灵敏度=1—假阴性率，及灵敏度越高，假阴性率越低。

（2）特异度与假阳性率

特异度（specificity）：又称真阴性率，即及实际无病按照该筛检试验标准正确的判定为无病的百分比，他反映了筛检试验确定非病人的能力。特异度=D/B+D*100%

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假阳性率：又称误诊率，即实际无病，但根据筛检试验被判定为有病的百分比，他反映筛检试验误诊病人的情况。假阳性率=B/B+D*100%

（3）正确指数（约登指数）：是灵敏度和特异度之和减去1，表示筛检方法发现真正病人和非病人的总能力。范围在0~1之间，正确指数越大，真实性越高。

（4）似然比（likelihood ratio）：属于同时反映灵敏度和特异度的复合指标，即有病者中的得出某一筛检结果的概率与无病者中得出这一概率的比值（注意是有病者/无病者），该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定。（计算只涉及灵敏度和特异度，不受患病率影响）

+LR=真阳性率/假阳性率=灵敏度/1-特异度 -LR=假阴性率/真阴性率=1-灵敏度/特异度

+LR该指标反映了筛检试验正确判断阳性的可能性是错误判断阳性可能性的倍数，比值越大，试验结果阳性时为真阳性的概率越大；

-LR该指标反映了筛检试验错误阴性的可能性是正确判断阴性的可能性的倍数，比值越小，试验结果阴性时为真阴性的可能性越大。 阳性似然比越大，筛检试验的诊断价值越高。阴性似然比越小，筛检试验的诊断价值也越高。 阳性似然比越大、阴性似然比越小，两者均可以推出灵敏度、特异度较大。 ②可靠性：也称信度、精确性/度或可重复性，表示测量结果的稳定程度。 1）标准差和变异系数。 2）符合率和Kappa值。Kappa值范围介于-1和+1之间，一般认为在0.4~0.75为中高度一致，≥0.75为一致性极好，≤0.4为一致性差。

③预测值：是应用筛检试验结果来估计受检者患病和不患病可能性的大小。

1）阳性预测值（positive predictive value，PPV）：是指筛检试验阳性者患目标疾病的可能性。阳性预测值=A/A+B*100%

2）阴性预测值（negative predictive value，NPV）：是指筛检试验阴性者不患目标疾病的可能性。阴性预测值=D/C+D*100%

预测值与筛检试验的灵敏度、特异度和筛检人群的患病率有关。1）灵敏度和特异度一定时，患病率越高，则阳性预测值越高、阴性预测值越低；2）目标人群患病率一定时，灵敏度越高，则阴性预测值越高；特异度越高，则阳性预测值越高；3）患病率不变时，降低灵敏度，特异度将提高，此时阴性预测值将下降，阳性预测值将升高；4）患病率一定时，灵敏度特异度高，阳性预测值和阴性预测值也高。

4、筛检试验阳性结果的临界点的选择常考虑一下几个方面：

①如疾病的预后差，漏诊病人可能带来严重后果，且又有可靠的治疗方法，则临界点左移，以提高灵敏度。（增多的假阳性者可在进一步的诊断实验被排除）

②如疾病预后不严重且诊疗方法不理想，临界点可右移，提高特异度，增加的假阴性者在今后的再次筛检中被检出。

③如果假阳性者进一步诊断的费用太高，可考虑将临界点右移。

④如果灵敏度和特异度同等重要，可将临界点定在非病人与病人的分布曲线的交界处。 除以上4种情况外，人们常用受试者工作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）来决定最佳临界点。曲线的横轴表示假阳性率（1-特异度），纵轴表示真阳性率（灵敏度）。通常将最接近ROC曲线左上角哪一点定位最佳临界点，可同时满足灵敏度和特异度相对最优。ROC曲线下面积越接近1，诊断的真实度越高；越接近0.5，诊断的真实度越低，当等于0.5时无诊断价值。

5、评价一项筛检计划的主要内容（2003,2007）

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①筛检试验的评价

具体过程，先确定适宜的金标准—用金标准筛选适量的目标疾病患者和非患者--然后用待评价的筛检试验在对他们检测一次--最后将所获结果与金标准结构进行比较，用一系列指标（真实性，可靠性，预测值）来评级筛检试验的诊断价值。为了减少偏倚，过程应遵循盲法原则。

②筛检效果的评价

（1）收益，也成收获量，指筛检后使原来为发现的病人得到诊断和治疗。发现病人越多，收益越大越好。

提高收益的方法：选择患病率高的人群即高危人群；选用灵敏度高的筛检试验；采用联合试验。

联合试验：在实施筛检时，可采用两种或两种以上的筛检试验检查同一受试对象，以提高筛检的灵敏度和特异度，增加筛检的收益，这种方式称为联合试验。类型如下:

①串联试验：或称系列试验，即全部筛检试验均为阳性者才定为阳性，可以提高特异度，但使灵敏度降低。

②并联试验或称平行试验，即全部筛检试验中，任何一项筛检试验阳性就可定为阳性，可提高灵敏度，却降低了特异度。

（2）生物学效果评价：通过比较筛检人群和未筛检人群的病死率，死亡率，生存率、效果指数、绝对危险度降低、相对危险度降低、需要筛检人数等指标，对筛检效果进行评价。 （3）卫生经济学效果：原则上一项好的筛检计划，要求发现和确诊的病人要多，而投入的卫生资源要少，可进行成本--效果分析，成本--效益分析和成本--效用分析。 6、筛检评价中存在的偏倚

①领先时间偏倚（lead time bias）：领先时间是指通过筛检试验，在慢性病自然史的早期阶段，在症状出现前提前做出诊断，从而赢得提前治疗疾病的时间，即领先时间就是从筛检发现到临床诊断发现所赢得的时间。领先时间偏倚就是指筛检诊断时间和临床诊断时间之差被解释为因筛检而延长的生存时间，这种表面上延长的生存时间，实际上是筛检导致诊断时间提前所致的偏倚。

②病程长短偏倚（length bias）：疾病检出的可能性和疾病的进展速度有关。相对于恶性肿瘤而言，非恶性肿瘤生长缓慢有较长的临床前期，在无明显临床症状前被筛检出的机会较大，从而产生筛检者要比未筛检者生存时间长的假象。

③过度诊断偏倚（over diagnosis bias）：是病程长短偏倚的一种极端形式。指用于筛检的病变临床意义不大，不会发展至临床期也不会影响受检者的寿命，不筛检就不会被诊断出来，可能会因为其他原因而死亡，但是因为筛检，这些个体被发现、确诊患病、并被计入患者总体之中，导致经筛检被发现的患者有较多的生存者或较长的平均生存期，而造成过度诊断偏倚。

④志愿者偏倚（volunteer bias）：筛检参加者与不参加者之间，某些特征可能存在不同，使得通过筛检发现的病例的预后较临床期诊断的病例的预后好。 第八章 偏倚及其控制

1偏倚（bias）：偏倚是随机误差以外的，可导致研究结果与真实情况差异的系统误差，其可发生于研究的各个环节，有方向性，理论上可以避免。一般分为选择偏倚（代表性，可比性），信息偏倚（错误分类），混杂偏倚（除了研究因素其他影响结局的因素）。

2.选择偏倚（selection bias）：是指被选入到研究中的研究对象，与没有入选者特征上的差异所导致的系统误差。此种偏倚在确定研究样本，选择比较组时容易发生，也可产生于资料收集过程中的失访或无应答。可发生在各种研究中，以病例对照研究和现况研究最为常见。 包括：入院率偏倚，现患病例-新发病例偏倚，检出症候群偏倚，无应答偏倚，易感性偏倚。

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①入院率偏倚（admission bias）：又称伯克森偏倚（Berkson bias），指当以医院病人作为研究对象进行研究时，由于不同患者入院率的不同所导致的系统误差。可以使因素X与无关疾病Y出现强的统计学联系。

②现患病例-新发病例偏倚：又称为奈曼偏倚（Neyman bias），是指以现患病例为对象进行研究与以新发病例为对象进行研究时相比，因研究对象的特征差异所致的系统误差。如进行现况研究和病例对照研究时，病例不包括死亡病例和那些病程短、轻症或不典型病例。 ③检出症候偏倚：某因素与研究疾病在病因学上无关，但由于该因素的存在导致了所研究疾病相关症状或体征的出现，使其及早就医，以致该人群比一般人群该病的检出率高，从而得到该因素与该疾病相关联的错误结论，由此所致的系统误差称为检出症候偏倚。如雌激素与子宫内膜癌的关系研究。 ④无应答偏倚：在特定研究样本中，无应答者的患病状况以及对某些研究因素的暴露情况与应答者可不尽相同，从而导致系统误差，由此导致的偏倚称为无应答偏倚。失访是无应答的一种表现形式（队列研究由于研究时间长容易发生失访偏倚）。 ⑤易感性偏倚：某些因素有可能直接或间接地影响研究对象对所研究疾病的易感程度，从而导致某因素与某疾病间的虚假联系，由此导致的系统误差称为易感性偏倚。健康工人效应即属于易感性偏倚。

选择偏倚=（OR0-ORT）/ORT，ORT为总人群比值比，OR0为研究样本比值比。符号表示方向，大小表示程度。了解是否存在选择偏倚及其程度与方向是困难的，且选择偏倚很难校正，因此主要通过适当的研究设计和实施予以控制。

3、信息偏倚（information bias）：也称观察偏倚，是指在研究实施的过程中，获取研究所需信息时产生的系统误差。其在各类研究中均可发生，可来自于研究对象，调查者，也可来自于仪器，设备，方法等。其表现为研究对象的某种特征被错误的分类，如非患病者被错误的划分为患病者，暴露于某因素者被错误的划分为非暴露者。包括回忆偏倚、报告偏倚、暴露怀疑偏倚、诊断怀疑偏倚和测量偏倚。 ①回忆偏倚：是指研究对象在回忆以往研究因素的暴露情况等信息时，由于准确性或完整性上的差异而导致的系统误差。在病例对照研究中最常见。可能原因有，被调查事件发生时间久；发生频率低；调查对象回忆的认真程度不同。

②报告偏倚：又称说谎偏倚，是指在研究信息收集时，由于某些原因，研究对象有意夸大或缩小某些信息而导致的系统误差。如对职业危害进行研究时，研究对象可能会夸大某些有害因素的暴露情况。 ③暴露怀疑偏倚：研究者若事先了解研究对象的患病情况或某结局，可能会采取与对照组不可比的方法探寻认为与某病或某结局有关的因素，如多次认真询问病例组某因素的暴露史，而不认真询问对照组，由此导致的系统误差称为暴露怀疑偏倚。此种偏倚来自于研究者、信息收集者或信息处理者。 ④诊断怀疑偏倚：研究者若事先了解研究对象研究因素的暴露情况，在主观上倾向应该或不应该出现某种结局，在诊断或分析时，有意无意的倾向于自己的判断，如对暴露者进行的检查比对照组更为细致等，从而导致的系统误差称为诊断怀疑偏倚。此种偏倚多来自研究者，多见于临床试验和队列研究。 ⑤测量偏倚：是指研究者对研究所需数据进行测量时所产生的系统误差，如实验室分析数据时所用仪器，设备不准确，测定方法不标准或操作人员技术水平较差均可导致不正确的测量结果，由此导致的系统误差称为测量偏倚。

测量偏倚=（OR0-ORT）/ORT，一般来说，发生无差异错分时，会低估联系；发生有差异

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错分时，可低估或高估联系。

4、混杂偏倚（confounding bias）又称混杂，是指在流行病学研究中，由于一个或多个潜在的混杂因素的影响，掩盖了或夸大了研究因素与疾病之间的联系，从而使两者之间的真正联系被错误的估计的系统误差。在分析性研究和实验性研究中均可发生，常见于分析性研究（即病例对照研究和队列研究）。

混杂因素：亦称外来因素、混杂因子或混杂变量，是指与研究因素和研究疾病均有关，若在比较的人群中分布不均衡，可以歪曲（夸大或缩小）研究因素与疾病之间的真实联系的因素。 混杂因素的基本特点：①是所研究疾病的危险因素；②与所研究的因素有关；③不是研究因素与研究疾病因果链上的中间变量。以上三点是混杂因素成立的基本条件。

（以RR为例）混杂偏倚=（CRR-aRR(f)）/aRR(f)，CRR为存在混杂因素f时，效应估计值；aRR(f)为调整混杂因素f后效应估计值。

混杂偏倚的控制：限制、随机化、匹配和统计学处理。

①限制：在研究设计时针对某些潜在的混杂因素，通过研究对象的入选标准予以控制。如对口服避孕药与心梗关系进行研究中，考虑到年龄的潜在混杂作用，只选取某一年龄组的对象进行研究。

②随机化：指以随机化原则与技术使研究对象以同等的几率被分配在用于比较的各组之中，使潜在的混杂变量在各组件分布均衡，从而排除其混杂作用。随机化方法常用于实验性研究，以临床试验如RCT中最为常用。

③匹配：是指在为研究对象选择对照时，针对一个或多个潜在的混杂因素，使其与研究对象相似，从而消除这些混杂因素对结果的影响。匹配方法在分析性研究和实验性研究中均常用。匹配可以消除因素的混杂作用提高研究效率，但同时也失去了对这一因素的分析机会，既不能分析其作为所研究疾病危险因素的作用，又不能分析其与其他因素间的交互作用。由此可见匹配提高研究效率的同时又丢失信息，匹配因素越多丢失的信心越多。因此一般匹配的因素不宜太多，应只列入主要的混杂变量，注意防止匹配过头。

④统计学处理：在资料分析阶段，可采取标准化法，分层分析，多因素分析等方法识别和控制混杂因素。

第九章 病因与因果推断

1、病因：那些能使人群发病概率增加的因素，就可以认为是疾病的病因，其中某个或多个不存在时，人群疾病发生的频率就会下降。该定义具有多因素性，群体性和可预防性的特点。 危险因素：在复杂病因所致疾病或未明确病因时，相关致病因素常被称为危险因素。其有可能是疾病发生的原因或条件也可能是该疾病发生的一个环节，与疾病的发生有着明显的正相关，但又不足以或单独引起疾病。

2、三角模型：疾病发生的三角模型也称流行病学三角，该模型强调致病因子、宿主和环境是疾病发生的三要素，它们各占等边三角形的一个角，当三者处于相对平衡状态时，人体保持健康；一旦某要素发生变化三者失去平衡就将导致疾病。

轮状模型：核心是宿主，其中遗传物质起着重要作用；外围的轮子表示环境，包括生物、理化和社会环境。机体生活在环境之中而病因存在于机体和环境之中，该模型强调了环境和机体的密切关系。

近端和中间病因距离疾病结局近，病因意义相对明确，但涉及的人群面窄，预防的机会小；远端病因与疾病之间的因果机制可能不是那么明确，但是涉及的人群面广，预防的机会大。 病因的作用方式：一因一病（几乎不存在）；一因多病；多因一病；多因多病。 3、病因研究的方法和步骤

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①描述性研究：是提出病因假说的主要方法。包括现况调查，生态学研究，病例报告等。现况研究通过描述疾病在不同时间，不同地区，不同人群中的分布特征，从分布规律中找出病因学线索；生态学研究通过对某一自然群体与某些可能致病因素的相关性分析来探索可能的病因。

②分析性研究：是更深入的探索和检验病因的研究方法。包括病例对照研究和队列研究。病例对照研究属于回顾性的研究方法，通过病例组和对照组危险因素暴露水平的调查，估计危险因素暴露所致的患病风险；队列研究是前瞻性研究，基线调查后通过若干年的随访，比较暴露组和非暴露组的发病或死亡率，计算相对危险度，明确危险因素暴露所致疾病发生风险。 ③实验性研究：是验证病因假设的方法。主要包括临床试验，现场实验和社区实验。临床试验是验证病因最为可靠的手段之一，其中随机对照实验论证强度最高。它不但可以评价新疗法，新药物的效果，也是探索病因的重要方法。现场实验和社区实验，目的是为了评价干预措施的效果，同时也是验证病因的重要方法。

应用描述-分析-实验流行病学的方法研究病因，是流行病学病因研究的三部曲。

不同方法的因果关系论证强度的比较：1）强：现场干预实验（包括现场试验、社区试验）和随机对照试验；2）次强：队列研究；3）中：非随机对照试验、病例对照研究、动物实验；4）弱：现况研究、生态学研究、病理报告、试管实验。

4、病因推断：是确定所观察到的关联是否可能为因果关联的过程，包括排除虚假联系和间接联系，按Hill标准进行综合分析。

5、因果关联的推断步骤：通过各种研究建立起可能的因果关联后，需要进一步进行科学分析和推断。①排除虚假联系和间接联系：虚假联系是指在研究过程中由于某些人为误差或机遇，使得本来没有联系的某因素和疾病之间表现出了统计学上的联系。如研究对象选择不恰当，测量数据的方法有误，抽样误差等均可产生虚假的联系。 间接联系是指本来两件事情不存在联系，但由于两件事情的发生都与另外一件事情有关，结果两件事情出现了统计学上的联系，产生了混杂。如年龄长者白发和癌症的发生都多，如果研究白发和癌症之间的关系，很容易得到统计学上的联系，但这种联系是间接关联，不能说白发就是癌症的病因。 ②判断因果关联：疾病的因果关联是指某一因素的发生频率或性质改变造成某一疾病的发生频率改变，那么该因素为该疾病的病因，两者之间存在的联系即为因果关联。探索因果关联时要从各个角度综合考虑。

4、因果推断的标准：①关联的时序性（唯一要求必备的条件）；②关联的强度；③关联的可重复性；④关联的特异性；⑤计量-反应关系；⑥生物学和理性；⑦关联的一致性；⑧实验证据。在上述8条标准中，关联的时序性是必须满足的；关联的强度、关联的可重复性、计量-反应关系及实验证据有非常重要的意义；其他标准可作为判断病因时的参考。 5、举例说明病因推断的准则(Hill准则）

用病因推断的准则分析幽门螺杆菌和十二指肠溃疡可能的因果关联

（1）关联的时序性：既往有研究从631例不同时期的婴幼儿和成人收集的外周血标本中筛查幽门螺杆菌感染的标志物，结果表明大多数成人的感染发生在婴幼儿时期，而十二指肠溃疡的好发年龄为成人。另一项前瞻性队列研究表明，随访11年发现，有幽门螺杆局感染者中4.7%发生了十二指肠溃疡，而没有感染者中发生率仅有1.7%，这些研究均证明幽门螺杆菌的感染早于十二指肠溃疡的发生。

（2）关联的强度：一项美国的巢式病例研究发现，幽门螺杆菌感染者发生十二指肠溃疡的风险是非感染者的4倍。说明幽门螺杆菌感染与十二指肠溃疡存在着强的关联性。 （3）关联的可重复性：世界上不同国家大多研究均支持两者之间的关联。

（4）关联的特异性：70%以上的十二指肠溃疡患者的胃窦部可检出幽门螺杆菌；感染幽门

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螺杆菌者发生十二指肠溃疡的比率要比没有感染者高的多；用幽门螺杆菌感染动物，能致胃十二指肠溃疡，病理改变与人相似；根除性治疗幽门螺杆菌感染可预防十二指肠溃疡的复发。以上发现均支持两者之间关联的特异性。

（5）剂量-反应关系：过去30年间，欧美许多国家发现幽门螺杆菌人群的感染率出现了明显的下降，而十二指肠溃疡的发病率和患病率也随之下降，存在着较为明显的剂量反应关系。 （6）生物学合理性：大量研究表明，幽门螺杆菌感染后定植于胃窦部粘膜的上皮表面，通过释放细胞毒素，直接刺激为胃窦G细胞增加胃泌素的分泌导致胃酸分泌过多等造成十二指肠溃疡，符合生物学的合理性。

（7）关联的一致性：许多基础和临床研究表明幽门螺杆菌可引起胃窦炎和胃酸分泌过多。因此支持两者之间因果关系的一致性。 （8）实验证据：既往治疗十二指肠溃疡用抑酸药物痊愈后一年有60%~90%复发，后采用根除幽门螺杆菌治疗方法，复发率降到5%以下。这些研究结果是两者之间存在因果联系最有力的证据之一。

第十二章 传染病流行病学

1、传染病：是由病原体引起的，能在人与人、动物与动物以及人与动物之间互相传播的多种疾病的总称。

传染病流行病学：是研究传染病在人群中发生、流行过程和传播规律，探讨影响传染病流行的因素，制定预防和控制传染病流行的策略和措施的一门学科。

隐伏/隐性感染：是指病原体侵入机体后，仅引起机体产生特异性的免疫应答，病原体存在于某些组织或细胞中，既不繁殖也不具传染性，也不出现临床症状。在某些特定条件下病原体可被激活繁殖，疾病急性发作而出现症状。

流行过程：是传染病在人群中连续传播的过程，包括病原体从传染源排出，经过一定的传播途径，侵入易感者机体而形成新的感染的整个过程。流行过程必须具备传染源，传播途径，易感人群三个基本环节。

2、传染源：是指体内有病原体生长，繁殖并且能排除病原体的人和动物。包括病人（最重要），病原携带者和受感染的动物。带病原体的死亡动物称为传播媒介。

①病人：病人的病程发展通常分为三个时期，即潜伏期、临床症状期和恢复期。 潜伏期（incubation period）：自病原体侵入机体到最早临床症状出现这一段时间称为潜伏期。 潜伏期的长短因不同病种而异，但各种传染病的潜伏期均相对稳定在一定范围。

潜伏期的流行病学意义及用途：1）判断患者受感染的时间，借此追踪传染源，寻找传播途径；2）确定接触者留验，检疫和医学观察期限，一般将平均潜伏期加1~2天，危害严重者可按该病的最长潜伏期；3）确定免疫接种时间；4）评价预防措施效果，一项预防措施，经过一个潜伏期，如果发病人数明显下降，则认为可能与措施有关；5）潜伏期的长短还可影响疾病的流行特征，一般潜伏期短的疾病，常以暴发形式出现。 临床症状期：是传染性最强的时期。

恢复期：对大多数传染病来说不具有传染性，但有些传染病（如白喉、痢疾、伤寒、乙型肝炎等）症状消失后一段时间内仍可排除病原体。凡临床症状消失后病原体携带时间在三个月以内者称为暂时性病原携带者，超过三个月为慢性。

②病原携带者：是指没有任何临床症状而能排出病原体的人，是带菌者，带毒者和带虫者的统称。（潜伏期病原携带者，恢复期病原携带者，健康病原携带者）

病原携带者作为传染源的意义大小，不仅取决于携带者的类型、排除病原体的数量，持续时间，更重要的取决于携带者的职业、生活行为、活动范围，以及环境卫生状况、生活条件及卫生防疫措施等。

③受感染的动物：动物作为传染源的意义取决于人与动物的接触机会和密切程度。

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3、传播途径：是指病原体从传染源排出后，侵入新的易感宿主之前，在外环境中所经历的全过程。传染病可通过一种或多种途径传播。 传播媒介：在外界的病原体必须借助一定的物质如水、空气、食物等才能进入易感宿主体内，这些物质称为传播因素或传播媒介。

①经空气传播：传播方式包括经飞沫、飞沫核和尘埃。

流行病学特征：1）因为传播途径容易实现，因此传播广泛，发病率高；2）冬春季节高发；3）儿童少年多见；4）在未免疫的人群中，发病率呈周期性升高现象。5）受居住条件和人口密度的影响。

②经水和食物传播：水包括饮用水污染和疫水接触。

水流行病学意义：1）流行范围与供水范围一致，有饮用同一水源史；2）如水源经常受到污染，则病例终年不断；3）发病无年龄，性别，职业差异；4）停用污染水源或采取消毒，净化措施后，暴发或流行即可平息。

疫水流行病学意义：1）病人有疫水接触史，发病有职业差异，主要是接触疫水的职业；2）发病有季节性和地区性；3）大量易感者进入疫区后接触疫水可致暴发和流行；4）对疫水处理和加强个人防护，可控制病例发生。

食物流行病学意义：1）病人有进食某一食物史，不食用者不发病；2）一次大量污染可至暴发，潜伏期较短，流行的持续时间也较短；3）停止供应污染食物后，暴发可平息；4）食物多次被污染，暴发和流行可持续较长的时间。

③经接触传播（直接接触，性病，狂犬病；间接接触）

间接接触传播的传染病的流行特征：1）病例一般呈散发，可在家庭或同住者之间传播，可呈现家庭和同住者中病例聚集的现象；2）个人卫生习惯不良和卫生条件差的地区，发病较多；3）加强传染源管理，严格消毒制度，注意个人卫生，可减少此类传播； ④经媒介节肢动物传播（机械携带、生物学传播）

流行病学意义：1）地区性分布特征明显的节肢动物传播的传染病具有明显的地区分布，那些分布广泛的节肢动物传染的疾病则没有明显的地区差异；2）呈现一定的季节性，主要由于节肢动物呈季节性消长，病原体在节肢动物体内的繁殖也受季节影响；3）有明显的职业特性，主要与接触机会有关；4）有明显的年龄差异，传播广泛的疾病，青壮年高发；在老疫区，儿童发病率较高；新迁入疫区者发病年龄差异不明显。 ⑤经土壤传播 ⑥医源性传播 ⑦垂直传播 ⑧多途径传播

4、人群易感性：人群作为一个整体对传染病的易感程度称为人群易感性，其高低取决于该人群中易感个体所占的比例。如果人群中有足够的免疫个体，对易感者与感染者的接触可以起到阻挡作用，即形成免疫屏障，使易感者感染的概率大大降低，从而阻断传染病的流行。 5、疫源地（epidemic focus）：传染源及其排出的病原体向周围播散所能波及的范围称为疫源地，疫源地是构成传染病流行过程的基本单位。每个传染源可单独构成一个疫源地，但在一个疫源地内可同时存在一个以上的传染源。通常把范围较小的疫源地或单个传染源构成的疫源地称为疫点，较大范围的疫源地或若干疫源地连成片时称为疫区。 疫源地消灭必须具备三个条件：①传染源以被移走（住院或死亡）或不在排出病原体（治愈）；②通过各种措施消灭了传染源排出于外环境病原体；③所有的易感接触者，经过该病的最长潜伏期而未出现新病例或证明未受感染。具备了这三个条件，针对疫源地的各种防疫措施即可结束。

6、影响传染病流行的因素：

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①自然因素：主要包括气候、地理、土壤和动植物等因素，对流行过程的三个环节都有影响。自然因素对动物传染源的影响较大，对经虫媒传播的传染病影响最为明显，对易感者的影响较小。

②社会因素：包括人类的一切活动，抗生素和杀虫剂的滥用、城市化和人口爆炸、战争动乱难民潮和饥荒、全球旅游业的集聚发展、环境污染和破坏造成生态恶化。

7、我国的法定报告传染病有3类39种：甲类2种鼠疫和霍乱；乙类26种如传染性非典型肺炎，人感染高致病性禽流感、肺结核、甲型H1N1流感等；丙类有11种。

报告时限：发现甲类和按甲类管理的乙类（肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时），应于2小时内进行网络直报；对其他乙类、丙类传染病病人、疑似病人等应在24小时内进行网络直报。

8、针对传染源的预防措施：主要是为了消除或减少其传播作用，对不同类型的传染源需采取不同的措施。

①病人：对病人的措施主要是早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗，其中关键是早发现、早诊断。

②病原携带者：对重要疾病的病原携带者要做好登记、管理和随访，直至其病原体检查2~3次阴性为止。饮食行业工作需暂时离开岗位，久治不愈的伤寒或病毒性肝炎病原携带者不得从事食品工作，艾滋病、乙型和丙型病毒性肝炎等携带者严禁做献血员。

③接触者：留验（即隔离观察，甲类传染病接触者应进行留验，指定场所观察限制活动）；医学观察（对乙类和丙类传染病密切接触者按传染病的最长潜伏期采取的措施，可正常学习工作等，但必须接受体检、测量体温病原学检查等医学观察）；应急接种和药物预防（对危害较重且潜伏期较长的传染病的密切接触者可进行应急接种和药物预防） ④动物传染源：危害大经济价值不大的应彻底消灭；危害不大且经济价值高的病畜可隔离治疗。

9、终末消毒（terminal disinfection）：是当传染源痊愈、死亡或离开后所作的一次性彻底消毒，从而完全清除传染源所播散、留下的病原微生物。 10、针对易感者的预防措施：

①免疫预防：是提高机体免疫力的一种特异性预防措施，包括主动免疫和被动免疫。

②药物预防：是传染病发生流行时的一种应急预防措施，但作用时间短、效果不巩固，应用具有较大的局限性。 ③个人防护：要养成良好的个人卫生习惯。传染病流行时易感者的个人防护措施也是非常重要的。

11、传染病暴发的应急措施： 根据传染病防治法的规定，在甲类和乙类传染病暴发流行时，当地政府应立即组织力量按照预防控制预案进行防治，切断传染源的传播途径，必要时报经上一级政府决定。 （1）限制或停止集市，集会，影剧院演出或者其他人群聚集活动。 （2）停工，停业，停课。

（3）临时征用房屋，交通工具。

（4）封闭被传染病病原体污染的公共饮用水源，食品以及相关物品。 （5）控制或捕杀染疫野生动物，家禽家畜。 （6）封闭可能造成传染病扩散的场所。

同时各级卫生防疫部门应积极实施有效的措施控制疫情，医疗部门应积极治疗病人。

12、人工自动免疫（active immunization）：是指采用人工免疫的方法，将疫苗，类毒素和菌苗等免疫原接种到易感者机体，使机体自身的免疫系统产生相关传染病的特异性免疫力，从而预防传染病发生的措施。

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人工被动免疫（artificial passive immunization）：是直接给机体注入免疫应答物，如含有特异性抗体的免疫血清，使机体立刻获得免疫力，但在体内维持的时间较短，主要用于紧急预防和免疫治疗。

13、20实际70年代基础免疫“四苗防六病”：卡介苗、脊髓灰质炎三价糖丸疫苗、百白破三联疫苗和麻疹疫苗预防结核、脊髓灰质炎、百日咳、白喉、破伤风和麻疹。

1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫范畴，使基础免疫的内容变成了“五苗防七病”。 14、预防接种的流行病学效果评价：可用随机双盲的现场试验结果来计算疫苗保护率和效果指数。疫苗保护率=（对照组发病率-接种组发病率）/对照组发病率×100%； 效果指数=对照组发病率/接种组发病率

15、新发传染病（emerging infectious disease，EID）：是指由新出现（发现）的病原体，或经过变异而具有新的生物学特性的已知病原体所引起的人和动物传染性疾病。 第十三章 伤害流行病学 第十章 预防策略

1、策略是为了实现某一特定目标而制定的引领全局的指导思想、行动方针。措施是为了实现预期目标所采取的具体方法、步骤。

2、疾病预防：可将预防分为三级，在疾病的易感期针对病因或危险因素开展的预防活动为第一级预防，可降低疾病在人群中的发病率；在临床症状出现前开展的早发现、早诊断和早治疗等预防活动为第二级预防，在临床疾病期开展的缓解症状、预防残疾、促进健康、提高生活质量等预防活动为第三级预防，这两级预防可通过缩短病程、将疾病和残疾的影响降到最低，从而降低人群中的患病率、残疾率和病死率。三级预防截然区分开来有一定的难度，同类措施会因预防的目标疾病不同而属于不同级的预防。

①第一级预防：又称病因预防，在疾病或伤害尚未发生时针对病因或危险因素采取措施，降低有害暴露的水平，增强个体对抗有害暴露的能力，预防疾病或伤害的发生，或至少推迟疾病的发生，是消灭或消除疾病的根本措施。

如预防环境中的有害因素（对鲜奶采用巴氏灭菌法）；提高机体抵抗力（如免疫接种）或保护个体免受有害暴露的伤害（如骨质疏松症老人穿戴髋关节保护器）；教育个体改变危险行为（如戒烟、限酒、合理膳食和增加体力活动）等

②第二级预防：又称三早预防，即早发现，早诊断，早治疗。是在疾病的早期，症状体征尚未表现出来或难以察觉，通过及早发现并诊断疾病，及时给予治疗，有更大的机会实现治愈；或无法治愈，可以通过治疗阻止疾病发展到更严重的阶段或至少减缓发展过程，减少对更复杂治疗措施的需要。

疾病的早发现可通过筛检、病例发现、定期体检等实现。在很多慢性病的预防中，二级预防至关重要。

③第三级预防：又称临床预防或疾病管理，发生在疾病的症状和体征明显表现出来之后；早期通过适当的治疗缓解症状，防止疾病恶化和并发症，残疾的发生。晚期，对已经发生的残疾进行康复治疗，最大限度恢复个体的机体功能和社会功能，提高生活质量，延长寿命。其旨在降低疾病和残疾给个体，家庭和社会带来的负担。

第二级预防和第三级预防之间的区分有时不是很明确，存在一定的重叠。 3、当代全球主要健康策略：

1977年提出“2000年人人享有健康”（health for all by the year 2000，HFA）的战略； 1978年提出“初级卫生保健”（primary health care,PHC）这个概念，并明确提出初级卫生保健是实现“2000年人人享有健康”这个战略目标的措施。 第十一章 公共卫生监测

1、公共卫生监测（public health surveillance）：是指长期、连续、系统的收集有关健康事件、

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卫生问题的资料，经过科学的分析和解释后获得重要的公共卫生信息，并及时反馈给需要这些信息的人或机构，用以指导制定、完善和评价公共卫生干预措施与策略的过程。 2、公共卫生监测的种类和内容。

（1）疾病监测（传染病监测，慢性非传染病监测） （2）死因监测 （3）症状监测

（4）行为及危险因素监测

（5）其他，环境监测，食品与营养监测，药物不良反应监测等。

3、主动监测：是指根据特殊需要，上级单位专门组织调查收集资料。如我国的免疫接种率监测和为修正传染病报告监测数据所开展的传染病漏报调查等。

被动监测：是指下级单位常规的向上级机构报告监测资料，而上级单位被动的接受。如我国的法定传染病监测信息系统，突发公共卫生事件报告系统。 哨点检测：是为了更清楚的了解某些疾病在不同地区，不同人群的分布及其相应的影响因素等，根据被监测疾病的流行特点，选择若干有代表性的地区或人群，按统一的监测方案连续的开展监测。最典型的是艾滋病的哨点监测。

4、公共卫生监测的基本程序：包括资料收集、资料管理与分析、信息交流与反馈和信息利用4个基本过程。

第十四章 突发公共卫生事件流行病学

1、突发公共卫生事件：突然发生，造成或可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情，群体不明原因疾病，重大食物中毒和职业中毒以及其他严重影响公众健康的事件。 突发公共卫生事件分为4类：重大传染病疫情、群体不明原因疾病、重大食物和职业中毒及其他严重影响公众健康的事件。

突发公共卫生事件分为4级：特别重大、重大、较大和一般。

特征：①突发性：多为突然发生，很难事先知道发生的时间和地点。②准备和预防的困难性 ③表现呈多样性，因为原因的多样性导致各种事件表现形式多样。④处置和结局的复杂性 ⑤群体性。⑥后果的严重性（健康影响，社会影响不良） 3、传染病暴发调查的步骤：

（1）准备和组织：包括区域确定和划分、人员选择、技术支持、物资准备与后勤保障、实验室支持等。准备工作一旦完成，调查人员应立即奔赴现场。

（2）核实诊断：到现场后，收集病人的基本情况，并收集症状体征和实验室资料。根据临床表现、实验室检查，与流行病学资料相互结合进行综合分析作出判断。核实诊断可通过检查病例、查阅病史及实验室检查结果进行。

（3）确定暴发的存在：卫生工作者接到暴发信息后，必须仔细核查信息的真实性，排除疫情被认为的夸大或缩小。若经确认暴发信息不真实，立即向公众澄清事实；一旦确定暴发属实，应根据对形式的初步推断，紧急做好暴发控制准备和组织工作。

（4）病例定义：确定发现病例的统一标准，使发现的病例具有可比性，并符合暴发调查的要求。病例定义一般可分为疑似病例、临床诊断病例（可能病例）、实验室确诊病例。现场调查中病例定义应包括流行病学信息、临床信息和实验室检查信息。

（5）病例发现与核实：发现病例后要进行个案调查，了解暴发的来龙去脉。 （6）描述病例的三间分布：发现病因线索。

（7）建立假设和验证假设：通过获得的数据和信息产生假设；病例对照研究、队列研究以及干预效果评价都是验证假设的手段。 （8）完善现场调查。

（9）实施控制措施：实施控制措施与现场调查应同步进行。

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（10）确认暴发终止并总结报告。

暴发调查应注意的问题：①调查与控制同步进行；②充分运用法律武器；③伦理道德问题；④广泛合作；⑤媒体沟通。 第十五章 精神卫生流行病学 第十六章 分子流行病学

1、分子流行病学（molecular epidemiology）：是阐明人群和生物群体中医学相关生物标志的分布及其与疾病或健康的关系和影响因素，并研究防治疾病、促进健康的策略和措施的科学。

2、分子流行病学对传统流行病学的影响（2009）/与传统流行病学的关系。 分子流行病学与传统流行病学是一个统一体，又具有各自不同的特征。 二者都是从疾病或健康状况的分布入手，研究暴露与结局的关系，从而阐明病因和影响因素，制定预防疾病和促进健康的策略和措施； 传统流行病学在研究暴露与疾病关系时，通常从宏观出发观察人群是否暴露于某病因或危险因素，然后根据最终发病，死亡或其他结局的结果来推断疾病病因，其中间的过程成为“黑匣子”，由于黑匣子的存在，难以得到暴露与疾病之间关系的直接证据，不能适应现代疾病预防和控制的需要。

分子流行病学则应用分子生物学的技术从分子和基因水平阐明生物标志在人群中的分布及其与疾病或健康状况的关系和影响因素，可以全面的阐明疾病的自然史，打开传统流行病学中的“黑匣子”，为病因学研究和预防措施评价开辟新的途径。 第十八章 流行病学与循证医学

循证医学（evidence based medicine）：是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定关于个体病人的诊疗方案。循证医学意味着医生需要综合参考研究证据、临床经验和病人的意见进行实践。

第十九章 系统综述和meta分析

系统综述：是指针对某个主题进行的二次研究，在复习、分析、整理和综合针对该主题的全部原始文献的基础上进行，综述过程要依照一定的标准化方法。

Meta分析：是系统综述中使用的一种统计方法，是以综合研究结果为目的而对不同的研究结果进行收集、合并及统计分析的一种方法。 第二十章 恶性肿瘤 第二十一章 心血管疾病

1、心血管疾病的演变历程经历了4个阶段：第一阶段（低发期）；第二阶段（上升期）；第三阶段（高峰期）；第四阶段（下降期）。

2、心血管疾病的预防策略和措施：心血管病总的预防策略是以社区为基础，三级预防相结合，重点加强一级预防策略和措施的实施与落实，开展健康促进，进行综合防制。 ①一级预防：预防策略包括高危人群策略和全人群策略。预防措施包括合理膳食、禁烟限酒、适量运动、控制体重、心理平衡和药物干预（必要时使用）。

②二级预防：三早预防，早发现早诊断早治疗。主要措施有1）加强对社区居民的卫生宣传和教育，增强群众的自我检查、早期发现疾病和就诊意识；2）提高社区医务人员的诊疗水平；3）注意使用科学规范现代化的诊疗技术，防治疾病的进一步发生发展或复杂。

③三级预防：主要是针对发病后期的心血管病患者进行合理、适当的康复治疗措施，防止病情恶化，预防严重并发症，尽量延长有活力健康期望寿命。对已经丧失劳动能力和伤残者开展功能性和心理康复指导。

④社区综合防治：是最有效的方法。充分利用社区内的各种资源，建立较为完善的组织体系和运行机制，采取健康教育和健康促进的手段，针对多个心血管疾病或多个危险因素进行干

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预。

第二十二章 糖尿病 第二十三章 流行性感冒 第二十四章 病毒性肝炎

1、病毒性肝炎都属于乙类传染病，甲肝和戊肝以粪-口传播为主，乙肝、丙肝和丁肝以血液传播为主。丁肝病毒HDV为缺陷病毒，只有与HBV联合感染或重叠感染才能复制。

2、甲肝主要传播途径：经食物传播、经水传播、日常生活接触传播、其他（偶有经输血和注射传播）。应采取以切断粪-口传播途径为主的综合性防治措施。

3、乙肝的主要传播途径：经血传播、母婴传播、性接触传播、日常生活接触传播，不同国家或地区的主导传播途径不尽相同。应采取免疫预防为主，防治兼顾的综合措施。 第二十五章 感染性腹泻

1、霍乱属于甲类传染病；细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒属于乙类传染病；除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻属于丙类传染病。

2、霍乱弧菌有200多个血清型，其中O1群（分为古典生物型和埃尔托生物型）和O139群霍乱弧菌是霍乱的病原菌，其他群统称为非O1群霍乱弧菌。1961年之前以古典生物型霍乱流行为主，目前流行的霍乱均为埃尔托生物型霍乱。已发生了7次世界大流行（O1群），预计第8次霍乱大流行为O139群。

3、主要传播途径：主要通过粪-口-粪方式传播。主要传播途径包括经水传播、经食物传播、经接触传播、经苍蝇等媒介生物传播。 防治策略与措施：采取以切断传播途径为主导的综合性措施，同时加强群体预防和个体预防相结合、医学预防和社会预防相结合的策略。

①切断传播途径：“三管一灭”即管理水源、粪便、饮食和消灭苍蝇；个人卫生主要是饭前便后洗手；改善饮食。

②对传染源的措施：建立防治门诊；开展疫情监测；建立健全疾病监测系统和报告制度，要求“五早一就”，即早发现、早诊断、早报告、早隔离、早治疗和就地卫生处理。

③保护易感人群：疫苗预防，是有效手段；药物预防，原则上不提倡，紧急情况下使用。 ④其他防制措施：加强宣传教育、普及卫生防病知识等。

4、霍乱的防制要点：①对传染源采取“五早一就”；②对环境采取“三管一灭”；③对疫点处理要坚持“早、小、严、实”的原则，时间要早、范围要小、措施要严、落到实处。

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