维普资讯 http://www.cqvip.com
３８ 腹腔镜输尿管切开取石术１ ６例报告 周小庆李朋 王守学 李美凤张会江周 东 （丽水市人民医院，浙江丽水３２３０００） 摘要 目的探讨腹腔镜输尿管切开取石的技术要点和临床价值。方法采用腹腔镜输尿管切开取石术 １６例，其中ｌｌ例于手术前行体外冲击波碎石术（ＥｓＷＬ）失败，２例术前行输尿管镜取石术失败，３例术前未行其它治 疗；结石直径ｌ１～２０ｒａｍ，平均１５．５ｍｍ，经腹膜后途径９例，经腹腔途径７例。结果ｌ６例取石全部成功，手术时问 ９０～２３０分钟，平均１６０分钟，术后住院４～１０天，平均５．６天。随访２～２２个月，未发现输尿管狭窄。结论腹腔镜 输尿管切开取石术疗效确切，创伤小，安全有效，术后恢复快，住院时问短，尤其适合于较大的输尿管上段结石。 关键词腹腔镜手术输尿管结石 腹腔镜输尿管切开取石术因创伤小，术后恢复 在。肾下极水平长到输尿管，结石上方输尿管用无损 快，易被广大患者所接受。本院自２００１年１１月至 伤钳夹持固定，切开结石处及其近端输尿管，取出 ２００３年９月共完成ｌ６例，疗效满意，现报告如下。 结石，同时处理输尿管病变。本组有２例患者结石 １资料与立法 下方有息肉，切除息肉后经术中冰冻活检证实为良 性。经输尿管切口置入双“Ｊ”管，５—０可吸收线问 １临床资料本组共ｌ６例，男ｌ２例，女４例，年龄 段缝合切口，置放创口引流管ｌ根：（２）经腹腔途 ２３～５８岁，平均４２岁。左侧７例，右侧９例，均为输 径：第一套管置人内镜直视下根据结石部位置人其 尿管上段结石，结石直径ｌｌ～２０ｒａｍ，平均为 余３个套管（１０ｍｍＸ ｌ：５ｍｍＸ ２），剪开侧腹膜，同样 １５．５ｍｍ，病程３个月至５年，均为单发结石，术前均 方法找到输尿管，处理结石，缝合输尿管切口，置放 经Ｂ超、静脉尿路造影术（ｒｗ）、逆行肾盂造影证实 创口引流管ｌ根。 为阳性结石，伴同侧梗阻近端不同程度的输尿管扩 张，肾盂积水。７例。肾功能明显损害，其中ｌｌ例在 ２结果 手术１月前行ｌ～３次体外冲击波碎石术失败，２例 本组ｌ６例均取得成功。手术时间９０～２３０分 术前输尿管镜取石术失败。 钟，平均１６０分钟，术中失血均少于５０ｍｌ，术后ｌ～２ １．２手术方法术前常规ｘ线定位，留置导尿管， 天下床活动，１例出现漏尿，经引流管引流４天后停 并于气管内插管全麻下施行手术。 止，术后３～８天拔除创口引流管，平均３．７天，术后 １．２．１经腹膜后途径患侧向上９０。侧卧位，腋中 住院４～ｌＯ天，平均５．６天，双“Ｊ，，管于术后１月经 线髂嵴上方２ｃｍ处做２ｅｍ长的切口，分离诸肌层至 膀胱镜拔除，所有病例随访２～２２个月，Ｂ超及Ⅳｕ 腹膜后间隙，食指深入将腹膜稍推开，置人自制水 检查证实原肾盂积水减轻，肾功能改善或恢复，未 囊，充水４００～６００ｍｌ左右，创建腹膜后工作问隙，充 发现输尿管狭窄。 人Ｃ０’气体至１５ｍｒｎＩ－Ｉｇ。 ３讨论 １．２．２经腹腔途径患侧向上９０ｏ侧卧位，患侧腹 直肌外缘平脐水平开放法置人第一套管（１０ｍｍ），建 ３．１腹腔镜手术适应证腹腔镜下输尿管切开取 立二氧化碳气腹，恒压１５ｍｍＨｇ。 石术主要适用于ＥＳＷＬ术或输尿管镜取石术失败 １．２．３手术步骤 （１）腹膜后途径：当腹膜后腔制 或不适合行上述两种方法治疗的输尿管结石，如较 造成功后分别于腋前线平脐处和腋中线嵴上置人 大或较硬的结石，局部停留时间过长，周围已形成 １０ｒｎｍ穿刺套管腋后线ｌ２肋下置人５ｍｍ穿刺套管， 肉芽，炎性息肉包裹的结石等。 ． 腋中线穿刺套管放人内镜，另两管放人操作器械， ３．２手术途径腹腔镜输尿管切开取石手术有两 切开。肾周筋膜及肾周脂肪组织，先暴露。肾下极，并 种途径，经腹腔途径和经腹膜后（下转第５Ｏ页） 维普资讯 http://www.cqvip.com
胶原纤维包绕；（３）囊壁衬附异物巨细胞，间质亦有 异物巨细胞反应，异物巨细胞中吞噬与囊内相同的 蓝色物质；（４）轻度慢性炎性反应。 ３．３鉴别诊断凝胶性假瘤中的凝胶需与粘液性 盖乳腺其他病变或癌而造成漏诊 ，若临床怀疑合 并乳腺其他病变或癌，必要应时进行手术切除。 参考文献 ｌ陈文莉，李青峰，雷华，等．不同类型乳房假体隆乳术后并发症 病变中的粘液相鉴别，粘液呈糊状、淡染、均质、粘 液卡红、ＰＡＳ染色阳性，见于乳腺胶样癌及乳腺粘液 的临床分析．中华整形外科杂志，２００５，２１（３）：１７２ ２ Ｃｈｆｉｓｔｅｎｓｅｎ Ｌ Ｈ，Ｂｒｅｉｔｉｎｇ Ｖ Ｂ，Ａ，￣ｓｔｅｄ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｅｆｆｅｃｔｓ ｏｆ ｐｏｌｙａｃｒｙｌａｍｉｄｅ ｈｙｄ兀 柚ＯＩ１ ｈｕｍａｎ ｂｒｅａｓｔ ｔｉｓｓｕｅ．Ｐｌａｓｔ Ｒｅｃｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ， 囊肿样病变 。凝胶性假瘤凝胶呈多角型且棱角 分明．染色质不均，有光泽，粘液卡红、ＰＡＳ染色阴 性．有隆乳史。若能认真了解病史，做病理穿刺细 胞学检查，镜下有特征性改变，诊断比较容易。隆 乳术凝胶是否增加乳腺癌的发病率，目前证据仍不 充分 。 ２００３，ｌｌｌ（６）：１８８３ ３岳新华，韦志红．隆乳术后形成凝胶性假瘤ｌ例．诊断病理学杂 志，２００１，８（５）：２６０ ４范宇，傅西林．乳腺黏液囊肿样病变．１临床与实验病理学杂志， ２００２．１８（３）：２４９ ３．４处理原则凝胶性假瘤轻者直径＜２ｃｍ，无不 ５于甬华，陈晓燕综述，陈延条审校．硅胶隆胸术与癌症．国外医 学外科学分册，１９９８，２５（２）：９２ ６ Ｋａｒａｎａｓ Ｙ Ｌ，Ｌｏｎｇ Ｄ Ｓ，Ｄａ ｌＪｏ Ａ，ｅｌ ａ１．Ｓ ｃ８ｌ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆｂｒｅａｓｔ ｃａｎ— 适者，可暂不做处理，临床观察；直径＞２ｃｍ者，要尽 可能抽吸出渗漏的凝胶。重者（弥漫渗漏并引起较 重的组织反应者）要在Ｂ超引导下行穿刺抽取术清 ｃｅｒ ｉｎ ｐｒｅｖｉｏｕｓｌｙ ａｕｇｍｅｎｔｅｄ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｈａｓｔ Ｒｅｅｏｎｓｔｒ Ｓｕｒｇ，２００３，ｌ１１（３）： “ｙ７８ 除注人的全部隆乳物质。本病也可因隆乳表象掩 （上接第３８页） ３．５是否留置输尿管支架问题余大敏等…报道 途径。总体术后恢复快慢差别不大。相对而言，经 腹腔途径由于手术空间大，手术标志较为清楚，组 ｌ８例腹腔镜输尿管切开取石术，术后均未放置支架 管，仅初期经腹腔途径１例发生漏尿，术后７天探查 发现下段结石梗阻，取石后留置双“Ｊ”管治愈。张 旭等ｌ２ 报道２６例后腹腔镜输尿管切开取石术，均行 输尿管内留置双“Ｊ”管，术后无漏尿出现，Ｇａｕｒ等 Ｊ 织易辨认，操作较为容易，但手术操作过程中干扰 了腹腔内器官，易发生术中术后肠道炎症和风险。 对腹腔曾有过手术或感染而严重粘连者不适用。 而且一旦发生尿漏，后果较为严重。经腹膜后途径 人路更直接，对腹内器官干扰少，发生尿漏后也较 报道１０１例腹腔镜输尿管切开取石术（后腹腔途径 １００例，经腹腔途径１例），全组平均漏尿时间为５．５ 天，而输尿管内置人支架管并缝合输尿管切口平均 为３．２天，因此术中输尿管内置人支架可以明显减 少切口漏尿等并发症的发生。且术中置人双“Ｊ”管 并不复杂。作者置人双“Ｊ”管的方法是：将肾盂端 易处理。但手术操作空间小，视距近，组织识别相 对不易，操作稍困难。本组经腹腔途径７例，未发 生腹腔内并发症，经腹膜后途径９例，１例发生漏 尿，经引流管引流４天后停止。６个月查Ｂ超及 ⅣＵ未发现输尿管狭窄。 ３．３寻找结石段输尿管 根据术前ＫＵＢ定位片， 大致确定结石位置，切开Ｇｅｒｏｔａ筋膜，分离寻找到 扩张的肾盂或输尿管，即可寻找到含结石段输尿 双“Ｊ，．管剪去一小段，使其仅能卷成一圈，插入金属 导芯。再向上将肾盂端插入肾盂，本组ｌ６例均为 输尿管内留置双“Ｊ 管，术后仅１例漏尿，经引流４ 天后停Ｉ 。 管。既往有体外碎石史者，结石部位输尿管周围大 都有粘连，解剖时应仔细操作，避免损伤输尿管及 周围组织。 参考文献 １余大敏，张大宏，李恭会，等．腹腔镜输尿管切开取石术．浙江大 学学报（医学版），２００２，３１（５）：３０５ ２张旭，朱国庆，马鑫，等．后腹腔镜输尿管切开取石术２６例．１临床 泌尿外科杂志，２００３，１８（６）：３２７ ３ Ｇａｕｒ Ｄ Ｄ，Ｔｒｉｖｅｄｉ Ｓ，Ｐｍｂｈｕｄｅｓａｉ Ｍ Ｒ，ｅｌ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ ｕｒｅｔｅｒｏｌｉｔｈｏｔｏ— ３．４输尿管切开与缝合 纵行切开输尿管至所需 长度．胆总管切开刀藏匿于一外径５ｍｍ的管状鞘 中，自操作套管伸人术区后按纽可使刀头伸出进行 切开操作，缝合时主操作套管应尽量与输尿管长轴 平行．缝线不应过长．一般取１０～１５ｃｍ长，以免缠 绕。 ｍｙ：ｔｃｈｎｉｅｃａｌ ｃｏｎｓｉｄｅｒａｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｌｏｎｇ—ｔｅｒｍ ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ．ＢＪＵ ｌｎｔ，２００２， ８９（４）：３３９
