结肠癌并发急性穿孔的诊治体会

・８８・　中国现代医药杂志２００８年ｌ２月第１０卷第１２期ＭＭＪＣ，Ｄｅｃ　２００８，Ｖｏｌ　１０，Ｎｏ．１２　结肠癌并发急性穿孔的诊治体会　冯德良　苏保飞　田锦波　高连生　近年来，结肠癌发生率处于上升趋势，发展到晚期可并发　急性穿孑Ｌ，出现急性腹膜炎ｌ】１。我院自１９９３年１月一２００７年　肠梗阻病史者突发腹膜炎时应怀疑结肠癌穿孔。乙状结肠及　盲肠部位穿孔疼痛多始于下腹部，有别于上消化道穿孔。　１２月共手术治疗结肠癌并发急性穿孔３１例　现报道如下。　１临床资料　１．１一般资料　本组患者３１例，其中男１９例，女１２例，年龄　４２—７６岁。平均年龄６３．４岁。　１．２临床表现　３１例患者中，发病前出现排便习惯改变２７例，　脓血便１５例腹部隐痛２ｌ例，自己触及包块４例，有肠梗阻病史　５例。３１例均有突发腹部剧烈疼痛，发病到就诊时间为２　６ｈ，平　均１６．５ｈ。查体表现为弥漫性腹膜炎２６例，局限性腹膜炎５例。合　并腹胀１２例，出现休克７例，脱水１７例，贫血９例，消瘦５例。ｘ　线检查有气腹征ｌ０例，有肠腔气液平者８例。超声检查２８例有　不同程度腹腔积液，有腹部包块ｌ１例。合并呼吸系统疾病５例　（１６．１７１ｏ），心血管疾病７例（２２．６　，糖尿病２例（６．４％）。术前拟诊结　肠癌急性穿孔６例。　术中探查见腹腔内有脓液５００～１８００ｍｌ。升结肠癌穿孔　１２例，结肠肝曲癌穿孑Ｌ　２例，横结肠癌穿孔３例，降结肠癌穿　孔１例，乙状结肠癌穿孔１３例；肿瘤部位穿孔２７例，肿瘤近　端结肠穿孔４例；２例合并肝转移。　１．３病理结果　粘液腺癌６例（１９－３％１，管状腺癌２ｌ例（６７．７１７０），　乳头状腺癌２例（６．４＇７ｏ），未分化癌２例（６－４％）。　１．４手术方式右半结肠Ｉ期切除吻合术９例，横结肠Ｉ期切　除吻合术２例，乙状结肠Ｉ期切除吻合术４例，肿瘤切除加近　端肠造瘘远端关闭或造瘘术９例。肿瘤向周围浸润固定不能　切除仅做穿孔修补加肠造瘘术５例，病情危重、术中出现休克　未切除、做穿孔修补加肠造瘘术２例。　２结果　本组患者中，１５例（４８．４％）出现并发症，包括切口感染１３　例，切口裂开２例，肺感染６例，心力衰竭４例，呼吸衰竭１例，肠梗阻２例，吻合口瘘１例（吻合口瘘者经双套管冲洗引流治　愈）。本组２８例治愈出院，死亡３例（９．６７％），其中感染性休克　死亡２例，并发呼吸衰竭死亡１例。　３讨论　３．１术前诊断　结肠癌并发急性穿孔患者均有腹膜炎表现，病　情危重，常并发休克，脱水等情况，不能行肠镜检查，术前确诊　困难。本组术前仅有６例（１９＿３％１拟诊为结肠癌并发急性穿　孔，对原有大便习惯改变、脓血便、腹部包块、腹部隐痛及有　作者单位：２７１２１９山东省新泰市第二人民医院普外科　３．２治疗原则结肠癌并发急性穿孔患者一般情况较差，部分　患者有消瘦、贫血、脱水及中毒性休克等表现，而且年龄较大　者．常有呼吸系统疾病、心血管疾病、糖尿病等合并症，所以对　手术耐受性较差。手术以抢救生命为主要目的，尽可能缩短手　术时间，在患者情况允许下才能进行肿瘤切除Ｉ期吻合术。　３．３手术方式选择对升结肠癌可行右半结肠切除Ｉ期肠吻　合术．若肠壁炎症较重则行肿瘤切除近端造瘘、远端关闭或造　瘘。ＩＩ期肠吻合术；对横结肠癌可行肿瘤切除Ｉ期吻合术；对　降结肠癌及乙状结肠癌，因肿瘤导致不同程度肠梗阻，近端肠　腔内粪便较多，而且穿孑Ｌ后腹腔污染较重，行肿瘤切除Ｉ期肠　吻合出现吻合口瘘的可能性较大，选择肿瘤切除、近端造瘘远　端关闭或造瘘、ＩＩ期吻合较安全。无论肿瘤在任何部位，对肿　瘤不能切除或穿孑Ｌ时间长、腹腔污染重，一般情况很差，休克　不能纠正者则行穿孑Ｌ修补加近端双腔造瘘术。　３．４术中注意事项对拟行肿瘤切除者，首先缝闭穿孔，然后　用大量温生理盐水及甲硝唑溶液冲洗腹腔，待腹腔较清洁后　再行肿瘤切除，此法有利于减少毒素吸收，改善患者的身体状　况。对行Ｉ期肠吻合者均需顺行肠道灌洗，以排空近端肠腔内　粪便。减少肠腔内细菌数，远端肠腔近吻合２０ｃｍ处也要清除　粪便并用碘伏消毒。吻合要做到“上要空，Ｅｌ要正，下要通”【２】，并　保证吻合ＶＩ肠壁血运良好，以避免吻合口瘘的发生。关腹前进　一步冲洗腹腔，冲洗液用量可达１０　０００余毫升，使吸出的液体　由混浊变清亮为止，一定要用温盐水冲洗以保持患者的体　温．在吻合口附近放置两条引流管以利于充分引流。　３．５围手术期处理结肠癌穿孔腹腔污染重，细菌毒力强，并　有需氧菌和厌氧菌双重感染，极易出现中毒性休克及败血症，　所以术前在短时间内需快速补充水电解质及血制品，尽量纠　正休克、脱水等情况；应用强力抗生素，术后根据细菌培养结　果调整抗生素；加强营养支持治疗，纠正低蛋白血症，积极治　疗合并症及并发症。　综上所述’钻肠癌并发急性穿孔术前确诊困难，需根据病　情选择手术方式，对右半结肠癌在病情允许的情况下可选择　Ｉ期切除吻合术，对左半结肠癌选择肿瘤切除加近端造瘘远　端关闭或造瘘术较安全，同时应加强围手术期处理。　参考　文　献　１　黄洁夫．腹部外科学．北京：人民卫生出版社，２００１：１０２５—１０３２　２　张启瑜．钱礼腹部外科－３版一Ｅ京：人民卫生出版社，２００６：４９９　（收稿：２００８—０９・１９）