细菌性肝脓肿93例外科治疗分析

２０１０矩　右江民族医学院学报　第２期　者在确立诊断时即已存在肝转移，另有ｌ０％～２５％的患者在肠　癌术后发生肝转移，因此结直肠癌肝转移的发生率可高达　５０％…。有肝转移的结直肠癌患者自然生存时间仅为５～１Ｏ　个月。结直肠癌肝转移成为影响患者生存和治疗成败的主要　原因，同时也是目前基础和临床研究的焦点。尽管手术切除是　结直肠癌肝转移的首选治疗，但同时及异时的多发性转移严重　限制了该类病人的手术切除率及效果。众多的非手术辅助治　疗手段的深入研究和综合施治日益受到重视。　ＭＷＡ是以ＢＵＳ、ＣＴ等影像学手段做引导，通过经皮　ＭＷＡ、经腹腔镜和术中等三种途径，将电极刺入瘤体，通过微　波转化为热能使肿瘤组织发生热凝固坏死而达到治疗目的。　全身化疗是恶性胃肠道肿瘤晚期远处器官转移最为常用　的治疗方法，但单纯的全身化疗难以达到有效控制肿瘤的目　的。刘玉村等¨４１报道全身化疗对肝转移癌疗效不理想，难以有　效延长患者的生存期，同时化疗的毒副作用可能影响患者的生　存状态。由于受病灶的大小、Ｂ超定位的受限、结直肠癌肝转移　临床实践表明，ＭＷＡ治疗结直肠癌肝转移具有微创、有效、简　捷、实用、可重复等优点Ｌ２】。近年来经皮ＭＷＡ发展迅速，在小　肝癌、早期肝癌的治疗中已获得与外科手术切除相近的远期疗　效　】。而ＭＷＡ这一微创技术的优势在于可重复多次治疗，创　伤痛苦小。同期肝转移灶ＭＷＡ治疗，即使术后肝内再发生转　移，也为肝转移手术切除者提供一定切除机会。结合本组病　例，我们有以下体会：①由于ＭＷＡ每次有效损毁直径在３ｃｍ　左右，而对于＞５ｃｍ的病灶则难以达到完全毁损。对于超过　３ｃｍ肿瘤固化范围必须叠加防止遗漏，消融范围应超过肿瘤外　ｌｃｍ。本组有１６例＞５ｃｍ病灶消融不彻底，局部癌残留，术后　复查提示癌组织残留或肝内转移，于Ｂ超引导下再次行２～３　次ＭＷＡ治疗。②贴近膈肌、胆囊、肝门、原手术部位及肝表面　的病灶也不宜或慎用ＭｗＡ。术中行病灶ＭＷＡ后拔除微波针　时应注意等冷却后缓慢、旋转拔针，避免暴力操作，术后注意监　测生命体征，严密观察有无术后出血。本组２例术后并发腹腔　内出血患者病灶均位于肝表面，考虑由术中拔针时操作不当引　起。③术后严密随访，行Ｂ超及ＣＴ检查，了解肿瘤血供情况，　如发现肿瘤有残留或复发，可于Ｂ超引导下再次行ＭｗＡ治　疗。　的同时及异时多发性等因素的影响，单纯行肝转移瘤ＭＷＡ治　疗不可避免地出现病灶的遗漏，导致治疗不彻底，影响ＭｗＡ　治疗效果和预后。笔者对于结直肠癌肝转移病灶＞５ｃｍ或多发　者，最初应用ＭＷＡ联合经肝动脉的化疗栓塞（ＴＡＣＥ）治疗，但　结直肠癌肝转移病灶的转移途径和基本血供均为门静脉，经肝　动脉的ＴＡＣＥ效果并不理想。本组病例术中在结直肠癌切除　术同时完成经胃网膜右静脉或腹腔镜下经脐静脉插管置泵术，　操作简单，为术后介入化疗提供了一种新的治疗方法。　对于结直肠癌合并肝转移的病人在积极手术切除原发肿　瘤的同时，ＭＷＡ治疗肝转移癌局部效果好，并发症少，对于残　留或复发病例可多次治疗，配合经脐静脉化疗有利于控制全身　肿瘤的发展和转移灶的生长，从而有效延长生存期。　参考文献：　［１］刘雷，黄世锋，卢海明，等．腹腔镜微波消融联合术后经脐　静脉插管化疗治疗结直肠癌肝转移［Ｊ］．腹部外科，２００９，　２２（４）：２２８—２２９．　［２］　吕明德．影像引导肝癌消融治疗的效果和临床地位［Ｊ］．中　国普外基础与临床杂志，２００６，１３（２）：１３８—１３９．　［３］　Ｒｅｅｓ　Ｍ，Ｊｏｈｎ　ＴＧ．Ｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｔａｔｕｓ　ｏｆ　ｓｕｒｇｅｒｙ　ｉｎ　ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ　ｍｅｔａｓｔａｓｅｓ　ｔＯ　ｔｈｅ　ｌｉｖｅｒ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００１，　４８（３８）：３４１—３４４．　［４］刘玉村，陈国卫，万远廉，等．大肠癌肝转移治疗方法比较　［Ｊ］．中华外科杂志，２００１，３９（５）：３３７—３３８．　收稿日期：２０１０—０３—２２；修订日期：２０１０—０４—０２　细菌性肝脓肿９３例外科治疗分析　利仕文。徐旭。方富义　（广西钦州市第二人民医院普通外科，广西钦州５３５０００）　关键词：肝脓肿，化脓性；消化系统外科手术　中圈分类号：Ｒ６５７．３３　文献标识码：Ｂ　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００１—５８１７．２０１０．０２．０３２　细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵入肝脏形成肝内化脓性　感染灶，是外科常见疾病，是绝大多数需要外科处理的严重疾　见，通过细菌培养革兰阴性杆菌最常见，可占２／３左右，常见包　文章编号：１００１—５８１７（２０１０）０２—０１７６—０２　病。通过分析我院近１Ｏ年９３例肝脓肿的临床资料、治疗方法　作一总结报告如下。　ｌ资料与方法　１．１一般资料　我院自２０００年１月～２００９年１２月１０年时　间共收治９３例细菌性肝脓肿。其中男６Ｏ例，女３３例，年龄ｌ４　８３岁，平均５２岁。临床表现最常见的是发热、寒战，右上腹　疼痛、皮肤水肿、压痛，肝区叩痛，少数伴有黄疸甚至解黑便。　－括肠埃希菌、粪肠球菌、变异杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞　菌、金黄色葡萄球菌以及厌氧菌等。　１．２治疗方法根据病情采取的治疗方法有：①２例行内科保　守治疗，包括抗炎护肝营养支持，并治疗相关疾病（如糖尿病）。　②６０例次采用Ｂ超定位引导下经皮行穿刺抽脓或置管引流，１　次抽脓３５例，２次８例，２５例采取置管引流，其中２例由于合并　有胆道结石引流效果欠佳而行开腹切开引流及胆管切开取石　术。③１５例行直接开腹肝脓肿切开引流，其中２例施行肝叶切　其他合并疾病包括胆道结石、糖尿病、高血压、冠心病、慢性呼　吸性疾病、败血症等。实验室检查最常见的异常指标包括：白　细胞升高、低蛋白血症及碱性磷酸酶升高。主要的影像学诊断　包括Ｂ超、ＣＴ检查和ＭＲＩ检查，大多数能正确诊断。靠影像　学检查示脓肿位于右叶７２例，左叶１７例，双侧叶４例，脓肿直　径２～１５ｃｍ，平均６．３ｃｍ，按发病原因常见可来源于胆道疾病，　除术，５例行胆总管切开取石术，２例行胆囊切除术。④１６例行　腹腔镜肝脓肿切开引流术，３例同时行胆囊切除术，１例行胆总　管切开取石。腹腔镜手术为近年开展，全组无死亡病例，均能　康复出院。全组有２例病例复发，为单纯穿刺抽脓术，入院后　继续经皮抽脓亦可康复出院。　２讨论　门静脉血行感染、直接感染少见。但肝内动脉血行感染亦可　一细菌性肝脓肿是常见肝脏继发性严重感染和消耗性疾病，　】７６一　２０１０年　右江民族医学院学报　第２期　感染途径多，细菌种类复杂，病情危重且并发症多，病死率约为　０％～１５％【ｌ－４］。随着抗生素的不断更新、影像学技术的不断　进步、超声技术的不断提高以及外科引流技术的提高，可根据　脓肿的来源、大小、位置、数量以及病人的经济情况、病情危重　程度、合并疾病等而采取合适的外科引流技术，使得目前的病　死率明显下降，甄作均等【５　Ｊ报道６２例，病死率为１．６１％。　２．１在Ｂ超定位下行穿刺抽脓术或置管引流术该方法操作　方便、快捷、安全，且便于冲洗，恢复快，住院时间短，医疗费用　低【６．７　Ｊ，而且可反复多次操作，临床适应证广，对脓肿直径＞　５ｃｍ，且脓肿液化成熟，脓肿壁形成，单发，位于右叶或年老体弱　及中毒症状患者可作为首选。如多发脓腔或位于肝左叶者可　根据实际情况应用，对于脓肿性质不明或同时合并有胆石症、　肝硬变、重症胆管炎及肝癌、肝脓肿破裂导致腹膜炎、胆道出　血、心包炎或脓肿位置较深，接近第一、二肝门，估计穿刺有伤　及胆管或血管可能的，超过三个脓肿以上者可列为禁忌证。同　时应注意几个问题：①抽有脓液，表示穿刺成功，常规取脓液做　细菌培养。②在Ｂ超定位下，引流途径越短越好，且尽量将导　管头端置于脓腔的最低处。冲洗脓腔时，应用较低压力，而且　注入量小于抽出量，对于脓液或脓腔有较多坏死组织碎块时。　可以应用较大型号穿刺针，或置管反复冲洗。并可注入抗生素　留置。　镜肝脓肿切开引流是安全可行的。张阳德等¨　对４６例肝脓肿　行腹腔镜切开引流手术，无死亡，无中转开腹，治愈率高达９７．　８％。随着技术成熟，对于胆管切除、胆总管切开取石，甚至肝　叶切除均能在腔镜下完成。张廷等　在分析１０１例肝脓肿治　疗中比较腹腔镜手术住院时间与开腹手术有明显差异，在并发　症方面与常规穿刺引流相比差异有显著性，且无中转开腹病　例，无切口感染、术后复发和手术死亡。　经皮脓肿穿刺引流、剖腹或腹腔镜脓肿切开引流对于治疗　细菌性肝脓肿是行之有效的治疗方法。可根据病人实际情况　采取合适治疗措施，以最佳方式达到治疗目的。　参考文献：　［１］　Ｏｋａｎｏ　Ｈ，Ｓｈｉｖａｋｉ　Ｋ，ｌｎｏｕｅ　Ｈ，ａｔ　ａ１．Ｃｌｉｎｉｅｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｅａｌ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆ　ｌｉｖｅｒ　ａｂｓｃｅ￣ｉｎ　Ｊａｐａｎ［Ｊ］．Ｉｎｔ　Ｊ　Ｍｏｌ　Ｍｅｄ，２００２，　１０（５）：６２７—６３０．　［２］Ｔａｎ　ＹＭ，Ｃｈｕｎｇ　ＡＹ，Ｃｈｏｗ　ＰＫ，ｅｔ　ａ１．Ａｎ　ａｐｐｒａｉｓａｌ　ｏｆ　ｓｕｒ—　ｇｉｅａｌ　ａｎｄ　ｐｅｒｃｕｔａｎｅｏｕｓ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｆｏｒ　ｐｙｏｇｅｎｉｅ　ｌｉｖｅｒ　ａｂｓｅｅ，￣ｓｅｓ　ｌａｒｇｅｒ　ｔｈａｎ　５　ｅｍ［Ｊ］．Ａｎｎ　ｓｕｒｇ，２００５，２４１（３）：４８５—４９０．　［３］　Ｗａｎｇ　Ｗ，Ｌｅｅ　ｗＪ，ｗｅｉ　ＰＬ，ｅｔ　ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ｏｆ　ｐｙｏｙｅｎｉｃ　ｌｉｖｅｒ　ａｂｓｃｅｓｓｅｓ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ　Ｔｏｄａｙ，２００４，３４（４）：３２３　—３２５．　２．２脓肿切开引流术　剖腹脓肿切开引流具有定位准确、疗　效确切等优点，同时可以处理原发病如肝胆管结石和肠道炎症　性疾病。目前主要适应于：①多次穿刺治疗效果不佳，穿刺置　管引流不畅，全身中毒症状明显或进行性加重者；②需要解除　胆道梗阻的胆源性肝脓肿；③脓肿壁厚，保守治疗效果差的慢　性脓肿；④脓肿破溃至胸腔、腹腔和邻近器官者；⑤脓肿位置特　殊或脓肿壁厚，如尾叶脓肿；⑥诊断不明确，与肝癌难以鉴别；　⑦多发性脓肿【２】。与穿刺抽脓及引流术相比，机体创伤大，恢　复慢，而且切口感染等并发症较多，住院时间及产生医疗费用　较高，但它是穿刺引流欠佳时的一种有益补充和选择。　２．３腹腔镜肝脓肿切开引流术　该术式是近年来外科技术的　个进步，并逐渐取代开腹引流治疗肝脓肿的常规方法之一。　它对病人侵袭小，视野开阔，可将腹腔镜头伸入脓腔内，放大四　倍观察脓腔内是否有结节及胆漏，机体创伤小，切口感染率低，　术后恢复快，可同时处理伴发胆道疾病。Ｗａｎｇ等Ｌ３　Ｊ认为腹腔　一［４］张阳德，李坚，李年丰．腹腔镜手术治疗肝脓肿（附４６例　报告）［Ｊ］．中国内镜杂志，２００４，１０（７）：１０一ｌ４．　［５］甄作均，陈焕讳，符珍，等．细菌性肝脓肿６２例诊治经验　分析［Ｊ］．中国实用外科杂志，２００７，２７（１２）：９９３—９９４．　［６］陈恒伟，崔伟珍，王军华，等．超声引导经皮行穿刺引流在　细菌性脓肿诊断和治疗中的应用［Ｊ］．现代临床外科，　２００４，４（１）：１２—１４．　［７］Ｙｕｓｌ，Ｈｅｓｓ，ｌａｎ　ｗＹ，ｅｔ　ａ１．Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｙｏｇｅｎｉｅ　ｌｉｖｅｒ　ａｂ—　ｃｅｓｓ￣ｓｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ　ｒａｎｄｏｍｉｚｅｄ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｃａｔｈｅｔｅｒ　ｄｒａｉｎａｇｅ　ａｎｄ　ｎｅｅｄｌｅ　ａｓｐｉｒａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ，２００４，３９　（４）：９３２．９３８．　［８］张廷，蒋飞照，韩少良，等．腹腔镜肝脓肿切开引流适应证　与疗效分析［Ｊ］．肝胆胰外科杂志，２００７，１９（６）：３８３—３８４．　收稿日期：２０１０—０３一Ｏ１　颅脑损伤术后大面积脑梗塞的危险因素探讨　林中平。黄建龙。王雪涛　（广东省中山市中医院神经外科，广东中山５２８４００）　摘　要：目的　分析颅脑损伤术后大面积脑梗塞的发病因素和发病机制，探讨其危险因素，寻找预防应对措施。方法　对ｌ５例重型颅脑损伤术后发生大面积脑梗塞病人的临床资料进行总结。结果　本组病人死亡５例，占３３．３３％，植物生　存１例，重残４例，轻残３例，良好２例。结论　重型颅脑损伤术后病人的微循环障碍、血管损伤、脑血管痉挛、颅高压、　手术中持续低血压为颅脑损伤术后大面积脑梗塞的高危因素，各因素之间互相作用、互为因果。早期发现的关键在于仔　细观察病情、及时复查颅脑ＣＴ。术中妥善处理、麻醉深度控制及术后维持内环境稳定。有效控制颅高压，早期行脑保护；　保持稳定正常血压和早期应用钙离子拮抗剂及应用改善微循环药物等综合治疗能防止颅脑损伤术后脑梗塞的发生。从　而降低残死率。　关键词：神经外科手术；脑梗塞　中图分类号：Ｒ７４３．３３　文献标识码：Ｂ　ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１—５８１７．２０１０．０２．０３３　文章编号：１００１—５８１７（２０１０）０２—０１７７—０３　颅脑损伤术后发生脑血供障碍，引起脑组织缺血性损害及　神经功能障碍，导致术后脑梗塞发生的原因临床上尚未统一，　而出现大面积脑梗塞更为少见，约占颅脑损伤病人的０．７５％；　过去报道发病率较低，可能与漏诊及误诊有关，从而延误诊治，　・－・——１７７・・・——