第二节 心电图运动负荷试验
心电图运动负荷试验（ECG exercise test）是发现早期冠心病的一种检测方法，虽然与冠状动脉造影结果对比有一定比例的假阳性与假阴性，但由于其方法简便实用、无创伤、安全，一直被公认为是一项重要的临床心血管疾病检查手段。
（一）运动试验的生理和病理基础
生理情况下，运动时为满足肌肉组织需氧量的增加，心率相应加快，心排出量相应增加，而必然伴随心肌耗氧量增加，冠状动脉血流量增加。当冠状动脉发生病变而狭窄到一定程度时，患者在静息状态下可以不发生心肌缺血，但当运动负荷增加伴随心肌耗氧量增加时，冠状动脉血流量不能相应增加，即引起心肌缺氧，心电图上可出现异常改变。心肌耗氧量与心率快慢、心室大小、室壁张力、室内压力增加速度及心室射血时间有关。在临床上，一般以心率或心率与收缩期血压的乘积来反映心肌耗氧量情况。
（二）运动负荷量的确定
运动负荷量分为极量与亚极量两档。极量是指心率达到自己的生理极限的负荷量。这种极限运动量一般多采用统计所得的各年龄组的预计最大心率为指标。最大心率粗略计算法为：220一年龄数；亚极量是指心率达到85％～90％最大心率的负荷量，在临床上大多采用亚极量负荷试验。例如，55岁的受检者最大心率为：220-55==165次／分钟，亚极量负
1
荷试验的心率应为：165×85％=140次／分钟。
（三）心电图运动试验方法
二级梯运动试验是最早运用于临床的负荷试验，又称Master试验。该方法虽简单、易行、经济、安全，但由于负荷量小，敏感性差，假阴性率较高，这一方法已基本淘汰。目前采用踏车运动试验和平板运动试验两种方法。
1．踏车运动试验（bicycle ergonmeter test） 让患者在装有功率计的踏车上作踏车运动，以速度和阻力调节负荷大小，负荷量分级依次递增。负荷量以kg·m／min计算，每级运动3分钟。男性由300kg·m／min开始，每级递增300kg·m／min；女性由200kg·m／min开始，每级递增200kg·m／min。直至心率达到受检者的预期心率。运动前、运动中及运动后多次进行心电图记录，逐次分析作出判断。
2．平板运动试验（treadmill test） 这是目前应用最广泛的运动负荷试验方法。让受检者在活动的平板上走动，根据所选择的运动方案，仪器自动分级依次递增平板速度及坡度以调节负荷量，直到心率达到受检者的预期心率，分析运动前、中、后的心电图变化以判断结果。近年的研究表明：无论何种运动方案，达到最大耗氧值的最佳运动时间为8～12min，延长运动时间并不能增加诊断准确性，强调运动方案的选择应根据受检者不同的具体情况而定。
运动试验前应描记受检者卧位和立位12导联心电图并测
2
量血压作为对照。运动中通过监视器对心率、心律及ST-T改变进行监测，并按预定的方案每3min记录心电图和测量血压一次。在达到预期亚极量负荷后，使预期最大心率保持1～2min再终止运动。运动终止后，每2min记录1次心电图，一般至少观察6min。如果6min后ST段缺血性改变仍未恢复到运动前图形，应继续观察至恢复。图5-2-1为运动试验的电极放置部位。经典的Bruce运动方案和Bruce修订方案见表5-2-1和5-2-2。对年龄较大者亦选用Bruce修订方案。
3
（四）运动试验的适应证和禁忌证
1．适应证 ①对不典型胸痛或可疑冠心病患者进行鉴别诊断；②评估冠心病患者的心脏负荷能力；③评价冠心病的药物或介人手术治疗效果；④进行冠心病易患人群流行病学调查筛选试验。
4
2．禁忌证 ①急性心肌梗死或心肌梗死合并室壁瘤；②不稳定型心绞痛；③心力衰竭；④中、重度瓣膜病或先天性心脏病；⑤急性或严重慢性疾病；⑥严重高血压患者；⑦急性心包炎或心肌炎；⑧肺栓塞；⑨严重主动脉瓣狭窄；⑩严重残疾不能运动者。
患者如无禁忌证，在其进行运动试验时应鼓励患者坚持运动达到适宜的试验终点，即患者心率达到亚极量水平。但在运动过程中，虽尚未达到适宜的试验终点，而出现下列情况之一时，应终止试验：①运动负荷进行性增加而心率反而减慢或血压反而下降者；②出现室性心动过速或进行性传导阻滞者；③出现眩晕、视力模糊、面色苍白或发绀者；④出现典型的心绞痛或心电图出现缺血型ST段下降≥0.2mV者。
（五）运动试验结果的判断
目前国内外较公认的判断踏车或平板运动试验的阳性标准为：
1．运动中出现典型的心绞痛。
2．运动中心电图出现ST段下斜型或水平型下移≥0.1mV，持续时间大于1min。
少数患者运动试验中出现ST段抬高≥0.1mV。如果运动前患者心电图有病理性Q波，此ST段抬高多为室壁运动异常所致。如果运动前患者心电图正常，运动中出现ST段抬高提示有透壁性心肌缺血，多为某一冠状动脉主干或近端存在严
5
重狭窄，或冠状动脉痉挛所致。
常见的ST-T改变类型见图5-2-2。
6
在评价运动试验结果时，应特别注意不能将心电图运动试验阳性与冠心病的诊断混为一谈，在流行病学调查中或一贯无胸痛症状而仅仅心电图运动试验阳性者，其意义仅等同于冠心病的一个易患因子，不能作为诊断冠心病的依据。心电图运动试验假阳性者为数不少，尤其见于女性。另一方面运动心电图阴性者不能肯定排除冠心病，应结合临床其他资料
进行综合判断。
（吴 杰）
7
