重大危险源单位基本情况

重大危险源单位基本情况

填表单位（章）： 法人单位名称 单位名称 经济类型 行业代码 企业所在地 通讯地址 单位电话 法定代表人/主要负责人 安全负责人 安管员 固定资产总值 （万元） 年总收入（万元） 主要产品 类别 危险源概况 贮罐区 库区 生产场所 数量 简要说明 表号：危普00-1 成立时间 电话 电话 电话 —— 年利税总额（万元） —— 类别 压力管道 锅炉 压力容器 单位代码 占地面积（m2） 主管机关 营业执照注册地 邮政编码 单位传真 手机 手机 手机 职工总数 其中利润（万元） —— 数量 简要说明 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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重大危险源周边环境

填表单位（章）： 可能灾害形式 最大危险区域面积（m2） 单位类型 单住宅区 位周周生产单位 边边环地机关团体 境区情公共场所 情况 况 交通要道 其他 周边环境对单位的影响 类型 火灾 输配电装置 其它 数量 数量 单位名称 简要说明 人数 与危险源最近距离（m） 表号：危普01-1 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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贮罐区（贮罐）数据表

填表单位（章）： 表号：危普02-1 贮罐区名称 环境功能区 贮罐区面积(m2) 贮罐个数 贮存物质总量(m3) 两罐间最小距离(m) 有无防护带 有无防护堤 防护堤所围面积(m2) 贮罐区地址 贮罐序号 贮罐1 贮罐2 贮罐3 贮罐4 贮罐5 贮罐编号 贮罐形状 贮罐形式 安装形式 贮罐材质 直径 (m) 贮 容积(m3) 贮存物质名称 物质状态 最大贮存量(吨) 设计压力(Mpa) 罐 实际工作压力(Mpa) 设计温度(0C) 实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 投产时间 进/出料方式 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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贮罐区（贮罐）数据表

填表单位（章）： 贮罐序号 进管材质 直径(mm) 进料实际工作压力(Mpa) 管设计温度(0C) 道 实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 启始投产时间 出管材质 直径(mm) 出料实际工作压力(Mpa) 管设计温度(0C) 道 实际工作温度(0C) 设计使用年限(年) 启始投产时间 设计压力(Mpa) 设计压力(Mpa) 贮罐1 贮罐2 贮罐3 贮罐4 表号：危普02-1(续) 贮罐5 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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库区（库房）数据表

填表单位（章）： 表号：危普03-1 库区名称 环境功能区 库区地址 库区占地面积(m2) 库房个数 库房序号 库房1 库房2 库房3 库房4 库房5 库房名称 库房层数 库房结构 设计使用年限(年) 已使用年限(年) 占地面积(m2) 有无防火墙 名称 状态 储存物 最大储存量(吨) 品1 包装方式 危险性类别 名称 状态 储存物 最大储存量(吨) 品2 包装方式 危险性类别 名称 状态 储存物 最大储存量(吨) 品3 包装方式 危险性类别 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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库区（库房）数据表

填表单位（章）： 名称 状态 储存物最大储存量(吨) 品4 包装方式 危险性类别 名称 状态 储存物最大储存量(吨) 品5 包装方式 危险性类别 表号：危普03-1(续) 库区库房间距表

表号：危普03-2 距离(m) 库房1 库房2 库房3 库房4 库房5 库房1 / 库房2 / / 库房3 / / / 库房4 / / / / 库房5 / / / / /

单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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危险性生产场所数据表

填表单位（章）： 危险单元数据 危险生产场所地址 危险单元数量（个） 危险单元数据项 单元名称 固定资产总值（万元） 生产场所面积(m2) 正常当班人数 表号：危普04-1 单元1 单元2 危险单元间距 单元3 单元4 单元5 距离（m） 单元1 单元2 单元3 单元4 单元5 单元序号 单元1 / 危险物质名称 单元2 单元3 单元4 / / / / / / / / / 危险物质数据表 单元内危险物质量（kg） 现存物质总量 工艺过程中的物质量 存储的物质量 单元5 / / / / / 废弃物质量 单元1 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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危险性生产场所数据表

填表单位（章）： 表号：危普04-1(续) 单元2 单元3 单元4 单元5 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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危险物质生产能力数据表

填表单位（章）： 表号：危普04-1(续) 危险物质名称 设计能力（吨/年） 最大储量（吨） 单位负责人签章： 填报部门负责人签章： 填报人签章： 填报日期：

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表2-4：压力管道基本特征表

填表单位（章）： 表号：危普05-1

管道名称 管道类别 壁 厚 强度试验压力 输送介质 投用日期 防腐方式 1 阴极保护 2 无阴极保护 设计规范 安装规范 管道图号 管道经过地区（厂区） 与管道相联的调压站（箱）数量 公称直径 mm 管道长度 管道编号 mm 材 质 m 工作压力 MPa 严密性试验压力 工作温度 敷设方式 绝热方式 设计单位 安装单位 1 架空 2 埋地 1 绝热措施 2无绝热措施 MPa MPa ℃ 填表人： 联系电话： 填表日期：

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表2-5：锅炉基本特征表

填表单位（章）： 表号：危普06-1

锅炉型号 具体位置 制造厂名 安装完工日期 设计工作压力 额定供热量 或额定出力 水处理方法 备注（移装、检修、改造、事故记录） 投入使用日期 MPa 许可使用压力 KCal/h 介质出口温度 t/h 锅炉用途 ℃ 锅炉名称 制造日期 MPa 编 号 填表人： 联系电话： 填表日期：

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表2-6：压力容器基本特征表

填表单位（章）： 表号：危普07-1

名 称 编 号 类 别 设计单位 制造单位 制造年月 材料 筒体 内径 mm 设计压力 壁厚 mm 最高工作压力 操作条件 高（长） mm 设计温度 3容积 m 介质 有、无保温、绝热 注册编号 投用年月 出厂编号 内衬 是否有安全阀 是否有爆破片 安全件 是否有紧急切断阀 是否有压力表 是否有液面计 使用证编号 使用单位 封头 / MPa / MPa / ℃ / 安全状况等级 定期检验情况 备 注 注: 1. 换热器的换热面积填写在压力容器规格的容积一栏内。 2. 两个压力腔的压力容器的操作条件分别填写在斜线前后并加以说明。

填表人： 联系电话： 填表日期：

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