２９６·管理·教育·教学· Ａｐｒｉｌ ２０１５，Ｖｏ１．１３，Ｎｏ．１２ 辐照血液的临床应用与ＴＡ－ＧＶＨＤ 麦义锋 （丹东市中心血站供血科，辽宁丹东１１８０００） 【关键词】成分输血；血液辐照；ＴＡ—ＧＶＨＤ 中图分类号：Ｒ４５７．１ 文献标识码：Ａ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１５）０１２－－０２９６—０２ 成分输血的广泛使用，已经很大程度降低了临床输血的不良反 液进行辐照，辐照血液应用率位于全国前列，保证了丹东地区输血患 应，起到了医疗救治的目的，但其也存在某些并发症，例如严重 的是输血相关性移植物抗宿主病（ＴＡ—ＧＶＨＤ）…’该病尚无有效治 疗手段，病死率为９０％以上。ＴＡ—ＧＶＨＤ的发病率相对比较低，ＴＡ— ＧＶＨＤ发病率为普通受血者：０．０１％～０．１％；恶性淋巴瘤疾病患者： Ｏ．１％～２％；强化疗后输血患者：１５％～２０％，由于临床表现缺乏特异 性，极易漏诊和误诊，因此未及时得到救治导致死亡。ＴＡ．ＧＶＨＤ最 早报道于１９６５年，２例先天性免疫患儿在输血后数周内发生不明原因 消瘦、转氨酶迅速升高等症状，并最终导致死亡。目前，血液专家认 为血液辐照是预防ＴＡ—ＧＶＨＤ的唯一有效途径，通过对血液的辐照可 以灭活血液中具有免疫活性的Ｔ淋巴细胞，使其不再攻击受体，达到 安全输血的目的 】。 我站于２００３年进口德国产ＢＩＯＢＥＡＭ８０００血液辐照仪，率先在全省 开展对全血及成分血进行辐照，预防ＴＡ．Ｇ、，ＨＤ发生，确保患者输血安 全，真正起到输血治病救人的目的。２００３年前临床每年有几例输血反应 的回馈，２００３年进行了血液去白和血液辐照后，截Ｊ￣２０１３年底临床无严 重输血不良反应回馈。说明血液去白和血液辐照在临床使用中起到很好 的治疗效果，大大减少输血不良反应的发生，有效预防了ＴＡ－ＧＶＨＤ。 １血液辐照的原理 利用放射性元素铯一１３７，产生Ｙ射线，在一定有效剂量内对血液 及血液制品进行辐照，抑制ＤＮＡ合成，灭活淋巴细胞活性，阻止对 受体的攻击，保持其他细胞的功能和活力，有效预防ＴＡ—ＧＶＨＤ的发 生，确保输血安全，起到治疗目的。 血站技术操作规程（２０１２版）规定血液辐照最低剂量为２５ Ｇｙ， 血液任何位点的辐照剂量不宜超过５０ Ｇｌｙ。红细胞在采集后１４ ｄ内可辐 照，辐照后可再储存１４ ｄ。我站在多年的实践运行中，所采用的辐照 剂量为国家规定剂量，保存时间也符合国家标准，充分确保辐照血液 的安全，保证血液质量。 ２辐照血液应用 辐照血液的输血适应证口】：免疫低下的器官移植受体、高龄受血 者（≥６５岁）严重失血或外伤、癌症手术治疗、心血管手术、胎儿出 生时体质量轻的婴儿、需换血的新生儿、造血干细胞移植、先天性免 疫缺陷、白血病等疾病。另外，正接受大剂量化疗或放疗的实体瘤等 患者，可考虑输注辐照血液。 需要强调的是必须输注直系亲属血液的患者（Ｉ级亲属嘲间输血， 发生ＴＡ—ＧＶＨＤ的危险，在美国人群中高ｌ２倍，德国人群中高ｌ８倍，日 本人群中高２１倍），所使用的各种血液产品必须进行辐照。 由于我国对ＴＡ－ＧＶＨＤ的认识不足，病例报告极少，未引起ｌ临床 医师足够重视，辐照血应用率偏低，另一个重要原因是各地的血站未 提供辐照血液产品。我省仅沈阳、大连、阜新、丹东为临床提供辐照 血液。我站经过几年的实践摸索，于２００８年开始对用于临床的全部血 者的用血安全，未有１例ＴＡ—ＧＶＨＤ或疑似ＴＡ－ＧＶＨＤ发生。随着该疾 病ＴＡ—ＧＶＨＤ日益受到重视，血液辐照会广泛应用于临床，大大减少 ＴＡ—ＧＶＨＤ发生的概率。并且卫生部已在２０００年新修订的血站基本标 准中将血液辐照仪列为中心血站的必须设备，表明国家已经认识到 ＴＡ－ＧＶＨＤ对受血者的健康威胁，着力通过各地血站开展血液辐照来 预防ＴＡ－ＧＶＨＤ发生，切实保护患者的输血安全。 目前发达国家血液辐照应用率已达３０％～４０％，并有逐年提高 趋势。日本红十字血液中心每年报道约１０例患者死于ＴＡ－ＧＶＨＤ，从 １９９２年到１９９９年共发布４个辐照血应用指南，辐照血液及血液成分应 用率达９５％以上。 ３ ＴＡ－ＧＶＨＤ的发病机制 目前尚未完全清楚，因此报道很少，但病死率极高。目前普遍认 为患者输血后，机体内不能排斥献血者的免疫活性Ｔ淋巴细胞，使其 在体内增殖，将受血者的组织器官视为非己物质，并作为靶细胞进行 免疫攻击，引起致命的输血并发症。 ＴＡ—ＧＶＨＤ的发生必备的３个条件 】：①受血者的细胞免疫功能状 态。②受血者与供血者的主要组织相容性抗原（ＨＬＡ）的相容度。 ③输入的血液或血液成分中有免疫活性淋巴细胞的数量。诱发ＴＡ— ＧＶＨＤ所需输入异基因淋巴细胞的数量尚不清楚，有研究表明输入淋 巴细胞＞１０７／ｋｇ容易引起ＴＡ—ＧＶＨＤ，若输入＜１０ ｎ唱淋巴细胞则不易 引起ＴＡ—ＧＶＨＤ。但有报道对免疫缺陷的儿童输入淋巴细胞仅１０４／ｋｇ￣ｌ 引起ＴＡ—ＧＶＨＤ。总而言之，输入受血者体内的异基因淋巴细胞数量 越多其病情越严重，病死率也随之增高。 ４ ＴＡ－ＧＶＨＤ的临床症状 ＴＡ—ＧＶＨＤ是一种免疫反应异常的全身性疾病，临床多见为高热 （热型不规则）和皮疹，皮疹出现为向心性红斑 并向全身蔓延，甚 至可累及远端肢体，严重出现水泡；也可出现厌食、恶心、呕吐、腹 泻或便血。重症者肝、脾肿大和肝区疼痛，症状出现后，患者多在１ 个月内死亡。 免疫严重缺陷患者、免疫抑制先天性、继发性细胞免疫系统功 能低下的受血者都是ＴＡ－ＧＶＨＤ的高发人群，我国首例ＴＡ—ＧＶＨＤ于 １９９１年由沈柏均报道 】，至今国内仅有个案报告。血液专家分析我国 ＴＡ—ＧＶＨＤ的现状：①临床医师对ＴＡ－ＧＶＨＤ认识不足，已知的可见病 例太少。②患者往往是免疫功能低下、病情严重时才输血，此时ＴＡ－ ＧＶＨＤ的症状易被原发病所掩盖。￣ＴＡ—ＧＶＨＤ的症状与伴发病或药 物的不良反应或过敏反应有时难以区别而忽略了ＴＡ－ＧＶＨＤ的存在。 ￣ＴＡ—ＧＶＨＤ病情严重、进展快，医师未能及时作出诊断，患者已经 死亡，而且死亡原因往往归咎于原发病或其他并发症。⑤确诊ＴＡ— ＧＶＨＤ的条件要求很严格，特别是要求技术高的实验室检查项目，而 许多医院尚不具备此种实验室，因此不能诊断ＴＡ－ＧＶＨＤ。 ２０１５年４月第１３卷第１２期 ·管理·教育·教学·２９７ 输血检验流程及质量控制对策探析 王黎明 李海丽。 张永辉 （１漯河市中心血站成分科，河南漯河４６２０００｝２漯河市医学高等专科学校第一附属医院血液透析科，河南漯河４６２０００， ３漯河市医学高等专科学校第一附属医院关节脊柱科，河南漯河４６２０００） 【摘要】目的探讨质量控制对策在输血检验流程中的应用价值。方法选取２０１３年６月至２０１４年６月于漯河市医学高等专科学校第一附 属医院接受输血治疗的患者１００例，将其分成实验组５Ｏ例，对照组５０例，对照组按照常规流程接受输血治疗，实验组在输血检验流程中 加强质量控制，观察质量控制效果。结果实验组输血性传染病发病率为４．０％，医惠纠纷发生率为８．０％，均优于对照组（Ｐ＜０．０５），此外， 实验组输血申请单填写更加完善，不合格标本数明显减少。结论质量控制对策在输血检验流程中应用价值高，值得各级医院应用。 【关键词】输血；检验流程；质量控制；对策 中图分类号：Ｒ４５７．１ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１５）０１２－０２９７－０２ 血液制品在临床抢救中发挥着十分重要的作用，但不合格的输血可 交叉配血实验、得出报告。 引发不良反应，导致疾病传播，做好输血前的检验工作具有积极的意 １．２．２实验组：在输血检验流程中加强质量控制，具体措施如下：① 义【１］。我中心血站与漯河市中心医院输血科合作，为２０１３年６月至２０１４年 输血前的质量控制：按照《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血 ６月２５例输血患者应用质量控制对策，收到了良好的效果，报道如下。 技术规范》 规定进行输血前的血标本采样和运送工作，给予实验室 １资料与方法 检查，检查项目包括抗一ＨＩＶ、抗一ＨＣＶ、ＨＢｓＡｇ、ＡＬＴ检查、梅毒抗 １．１资料来源：收集２０１３年６月至２０１４年６月于该院接受输血治疗的 体试验，详细咨询献血者信息，保证血液质量，输血科应做好输血标 患者１００例，均因外伤失血过多需接受输血抢救，将其分成实验组５Ｏ 本的交接，储存、和记录工作，防止样本的丢失，预防样本失效，核 例，对照组５０例。实验组：男女比例２６：２４，年龄１７－７ｌ岁，平均 对输血标本与患者信息，保证二者具有一致性，此外，还应注意贮藏 （５５．１２士２．４１）岁。外伤原因：高处坠落１９例，交通事故２Ｏ例，重物 冰箱的温度、消毒，了解患者身体情况；②输血检验的质量控制：仔 砸伤９例，其他２例｝对照组：男女比例２４：２６，年龄１６－７１岁，平均 细分析血浆与血红细胞的比例（特别是蛋白水平不稳定者），可运用 （５５．１８±２．４４）岁，外伤原因：高处坠落１８例，交通事故２Ｏ例，重物 正向定型、反向定型（５个月的婴儿除外）的方法判读ＡＢＯ血型。判 砸伤１０例，其他２例。比较两组输血病例的性别、年龄、外伤原因、 读Ｒｈ血型时，先给予Ｒｈ血型检测，减少新生儿溶血病或溶血性输血 输血原因，存在可比性（Ｐ＞０．０５）。 反应，确保输血安全性。交叉配血实验中，仔细观察是否有血凝集现 １．２一般方法 象和溶血现象，为患者进行不规则抗体的检测和筛选，核对患者与供 １．２．１对照组：按照常规流程接受输血治疗，采集标本、血型鉴定、 血者样本是否有污染、混淆，实验操作方法是否符合规范，样品标签 ５ ＴＡ－ＧＶＨＤ诊断 抗霉菌药物、抗生素和一些血液制品，虽然采取多种积极治疗措施， 因ＴＡ－ＧＶＨＤ的临床无特异性症状，因此不易诊断，大多报道都 均不能降低ＴＡ－ＧＶＨＤ病死率。 是死亡后确诊病例。因此可以结合临床病症综合考虑如下诊断：①输 因此，预防ＴＡ—ＧＶＨＤ尤为重要，临床医师需掌握以下输血原 血后１￣２周出现不明原因的发热、皮疹、贫血、全血细胞减少、消化 则：①认真诊断，明确输血适应证，避免不必要的输血，推广成分 道症状（肝脾肿大）、肝和骨髓功能障碍等，又不能用原发病完全 输血，减少全血输注；②手术储备血液或术间血液回收的自体输血 解释，首先要考虑ＴＡ—ＧＶＨＤ。②实验室检查：外周血三系减少，胆 优于异体同种血液；③避免直系亲属间互相输血，在血缘至亲有 红质、转氨酶，碱性磷酸酶升高，肝功能异常。大便常规有红、白细 同ＨＬＡ的现象较多，因此，受血者与供血者之间ＨＬＡ适合的概率就 胞。骨髓增生低下，谴血细胞减少。③组织学诊断：皮肤活检是最容 高，输血后ＴＡ—ＧＶＨＤ发生的危险性高，故应当尽量避免血缘至亲间 易做的早期检查，表现为表皮细胞核异常，皮肤基底层变性、液化， 的输血。非要输注必须辐照；④推荐血液辐照后当天输注，对儿科、 空泡形成，真皮上皮层分离的水泡形成，淋巴细胞浸润，表皮角化或 大量输血、肝肾功能障碍的患者最好输注辐照当天的新鲜血液；⑤血 角化不良，嗜酸细胞成卫星状坏死。④肝活检为肝细胞空泡变性，小 小板保存期内也可辐照，辐照后保存期限不变，⑥需要紧急输血，又 胆管坏死，肝门处有单核细胞和淋巴细胞浸润。骨髓活检显示造血细 不能立即得到辐照过的血液，应毫不犹豫的输注未辐照的血液和血液 胞减少，淋巴细胞浸润和骨髓纤维化。⑤确诊证据：基因分析在受血 成分。 者体内检测到献血者植活的Ｔ淋巴细胞，可作为确诊证据。另外，受 参考文献 血者、献血者性别不同时，受血者体内有献血者Ｔ淋巴细胞的性染色 ［１】李文红，陆杨乔．血液辐照仪应用的研究进展［Ｊ］．国外医学·放射 体核型也可确诊。 医学核医学分册，２００４，２８（３）：１８． ６治疗与预防 ［２】江朝富，汪传喜，付涌水．输血不良反应及输血传播疾病【Ｍ】．广 目前，ＴＡ－ＧＶＨＤ暂无有效的治疗方案，大剂量肾上腺皮质激 州：广东科技出版社，２００４：２８５．２９０． 素、抗淋巴细胞或抗胸腺细胞球蛋白及其他免疫抑制剂等，没有一种 ［３ 祝君（３］译）．日本辐照血液和血液成分预防ＰＴ－ＧＶＨＤ指南［Ｊ】．国外 药物有显著疗效。其他涉及到对全血细胞下降的一些支持性疗法，如 医学输血及血液学分册，２００２，２５（４）：３７５。３７７．
