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患者发病2周内北京、湖北、温州接触史 患者症状（对应打√） （对应打√） 14天内患者14天曾到过目前内来北京、与前三居住粤的湖北、类有接其他地址 北京、不清楚 发热 咳嗽 胸闷 温州等触史的症状 湖北、疫情高人员 温州发地的人员 人员 序购药者号 姓名 购药者联系方式（手机号码） 患者 姓名 性别 患者身份证号 购买药品购买包装备注 通用数量 单位 名称 填表说明：登记信息为药品实际使用者的相关信息，代他人购药也应登记药品实际使用者的相关信息。
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