【高危出血患者无肝素透析的护理体会】透析
患者肝素用量
血液透析治疗需要建立体外循环，为防止透析中管路及透析器发生凝血，需要配合适量的抗凝药物。肝素是目前血透中最常用的抗凝剂，通常都能达到透析中抗凝又不造成透后出血的目的。
无肝素透析的应用指征
活动性出血、有高危出血倾向的患者，如脑出血、消化道出血、近期手术、复合伤等。对肝素过敏、原发病是血小板减少症、重度贫血等应用肝素有禁忌证的患者。
透前的准备
机器及管路处于准备状态，用生理盐水预冲透析器、管路并排空空气，加入肝素1支，旁开透析液进行密闭循环20～30分钟。
对患者凝血状况、血常规、血流量等情况进行评估。 作好患者的心理护理，心理因素对患者的治疗配合以及血透效果起着重要作用。建立良好的护患关系是心理护理有效的关键，护士应以亲切的语言、和蔼的态度了解患者的病情，用
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熟练准确的技术为患者治疗，使其在心理上获得安全感、亲切感、信任感，使患者得到精神支持，配合透析治疗。
神志不清患者的护理：对神志不清的患者应固定好穿刺侧肢体，避免由于血液流量不足，引起体外循环凝血、透析器阻塞而影响透析质量。
上机后的护理
按常规引血，完全弃去肝素生理盐水的预冲液。注意透析过程中不再追加肝素。
上机后在患者耐受的情况下，尽可能设置高的血流量，一般250～300ml/分，透析液流量500ml/分。
根据患者实际情况，对于预测凝血机会较大的患者，缩短透析时间一般3.5～4小时。
护士要密切观察透析全过程，使用监护仪每小时记录血压、脉搏、呼吸、病情变化，作好透析过程中护理记录单，发现病情变化就及时急救处理。严密观察透析器颜色的变化、动静脉的压力变化、以及动静脉壶的张力变化等，发现病情变化就及时急救处理。
无肝素透析时，不要在动脉管路上输血和输注高张盐、高渗糖、脂肪乳剂等。
必要时每隔15～30分钟用100～200ml生理盐水冲洗管路1次，注意观察透析器及管路是否有血凝块，是否有纤维素堵
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塞中空纤维或黏附在透析器膜的表面。方法：冲洗时将动脉端血流阻断，让生理盐水随血泵快速冲洗管路，并随着冲洗生理盐水的增加调整脱水量。严格掌握透析过程中灌入生理盐水的时间和剂量并作好记录，重视在透析治疗过程中的滤出，防止水钠潴留。若有心衰患者应先作超滤，减轻心脏负荷后再进行无肝素透析。
经以上处理，仍要发生凝血的患者则采用低分子量肝素抗凝或体外抗凝法进行透析。
凝血的常见原因
60%透析管路的凝血发生在静脉壶滤网，因其网孔较小，容易截留血液中有形成分，形成血栓，应密切注意观察静脉压和静脉滤壶有无挂血。
透析管路的凝血40%的凝血发生在动、静脉壶血液面的管壁上，多为片状凝血，常常由于透析中输液、给药或血流量变化，破坏了原有的水液面，有气泡形成，使血液和空气直接接触所致，这也是无肝素透析中透析器凝血的诱发因素之一。
体外循环透析器及管路凝血情况的分级：0级：无凝血或数条纤维凝血；1级：部分凝血，成束纤维凝血或动、静脉壶管壁、滤网见轻微凝血；2级：严重凝血，半数以上纤维凝血或滤网出现凝血块；3级；静脉压升高或需要更换透析器、血路管。
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操作体会
对高危出血倾向患者进行血液透析时，使用肝素或低分子肝素等抗凝剂时，有诱发血小板减少的危险，可加重或引起出血，甚至危及患者生命。若在透析中血压下降，应立即减慢血流速度，输入生理盐水或暂停脱水等处理；当出现静脉压、跨膜压升高报警或观察到滤器出现条纹或血液颜色由红变黑，提示滤器凝血，用生理盐水冲洗无效时，应更换滤器管路；对有明显水肿、肺水肿及心衰患者应观察其症状，监测心功能。
透析器和血路管最好选择一次性的，重复使用的透析器和血路管经过酸或碱的洗涤，容易使纤维素附着。透析器最好选用生物相容性好的透析膜，如血仿膜，属无毒，无致热原，通透性好，清除范围广，既不影响滤过率，又与血液有良好组织相容性。
血管通路选择内瘘、股静脉或颈内静脉穿刺的插管，(经济条件不好)血管条件好的紧急血液透析患者，尽量选择粗大血管进行直接穿刺。
增加管路预冲肝素量及循管时间，预冲时尽量把空气排净，避免产生气血界面，动脉壶内不留液面，静脉壶内液面尽量提高。
引血速度稍快，150ml/分，患者能耐受，透析血流量＞250ml/分。
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尽量减少机器报警及停泵时间。避免血液停滞，增加凝血机会。
上机后立即记录各项参数，用手感测试一下壶壁张力，透析过程中勤于巡视记录，对比分析各参数变化意义。保证静脉压监测正常运转。如果血压、血流量、静脉压稳定，TMP与脱水速度成正比。无肝素透析过程中静脉压前后相差不应＞30～50mmHg，并与常规透析时的记录对比分析。如果静脉压持续升高但速度较慢，警惕透析器中空纤维凝血，视情况减少透析时间。如果静脉压突然升高，警惕静脉壶滤网堵塞，应立即冲生理盐水检查。如果静脉压降低，警惕静脉压监测口滤网堵塞和动脉壶滤网堵塞，观察血流量是否充足。
观察血液颜色有无变黑，液面高度，壶壁张力。冲生理盐水时避免附着于壶壁的凝血物脱落，有漂浮的大血块可以抽出，多余血液可从动脉壶注入，注意针筒乳头朝上，使血块沉于底部。一旦透析器凝血，须立即停机，迅速更换透析器或将体外管路及透析血液(视情况)一并丢弃，重新建立透析程序或改日透析。
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