姓名 性别 出生年月 身份证号码 参 加 工作时间 何时何地何专业评委会 评定何专业技术资格 教 龄 (周年) 大学 中专 其 中 中学 小学（幼儿园) 相片 *年*月被***单位评定为*学*学科*级教师（要按“资格证”填写） 现申报何专 业技术资格 现任何专 业技术职务 现(兼)任行政职务 及任职时间 何时参加何学 术团体任何职 学 历 教 育 情 况 起止年月 起止时间 继 续 教 育 情 况 *学*学科*级教师 *学*学科*级教师 填写对象：上级审批通过的学校正、副校长 院 校 学习内容 专 业 课 时 学习地点 中专（中师）、大专、本科 学历层次 是否 毕业 办学 形式 毕业 按表下 面“注”的要求填写。 举办单位 考核单位 1、各栏目的填写，每年度一栏，如栏不够填，可适当加宽当栏宽度。 2、重点填写当年的“专业、公需、校本”三样。 3、按表情况，只有四栏，则只填写最近四年就可。最近的在最下。 从事本学科或相近学科教学年限 从参加教学工作时算起（周年） 年( 年至 年) 考试时间 考试地点 证书编号 外语、计算机考试情况 语 种（科目） 成 绩（分） 外语考试 计算机应用 能力考试 申报中学系列的填写“模块”。小学的可填初级、中级或空白 注：1、办学形式指全日制或电大、函大、业余大、职大、夜大、自学考试。
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主 要 学 历 和 工 作 简 历 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（部门）从事何工作任何职 证明人 城镇小学教师在薄弱学校、农村学校任教（支教）工作情况 自何年何月 至何年何月 在何地、何单位（部门）从事何工作任何职 证明人 本栏不能空白 注：从参加工作前的毕业学校的学历填起，时间首尾要接上。
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取 得 现 资 格 前 主 要 教 育 教 学 工 作 情 况 自何年何月 至何年何月 任教 学科 （项目） 任教 年级 （层次） 学生 人数 （范围） 周学 完成情况及效果 时数 (示范课或实验课（结题时间） 教学情况) 1、按表下面“注”的要求填写； 2、“任教学科”一栏，凡担任双学科的要写清楚； 3、“任教年级”一栏，凡跨年级任课的要写清楚； 4、“完成情况及效果”一栏，也填上“完成，效果良好”。 5、其他各栏，按实际填写，但“学生人数”、“周学时数”要符合课程计划、教学规律、教师工作量等的要求。 注：1、自参加教学工作起填，凡工作单位、任教学科、任教年级变动的均须另起一行填写清楚。 2、教研员、电教教师填括号内课题研究项目，指导开展教研活动的层次、范围、效果和参与示范课或试验课教学情况。
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自何年何月 至何年何月 年 限 所任班级 受表彰情况 担任班主任工作情况 取得 现资 格以 来奖 惩情 况
1、逐年填写（担任工作期限长的，主要填写任现职以来担 任班主任工作的情况； 2、担任班主任工作年限：小高、小一3年以上；中高、中 一5年以上；中二1年以上。 3、学校要出具班主任工作证明（表中填写的，要与学校出 具的证明相对应）。 班级管理、教书育人情况与实效 1、本栏由申报对象所在单位填写（申报者不能自己填写）； 2、要写出具体做法、效果，要用具体事例、数据说明； 3、填写的内容，要与申报者述职报告中有关班级管理、班级管理、教书育人情况与实效相对应。 4、本栏注意不能打印。 校长或单位领导签名： 公章 所受奖惩名称 受奖惩时间(注明年月日) 奖惩颁布单位 4
取 得 现 资 格 以 来 主 要 教 育 教 学 教 研 工 作 情 况 任教学科 任教年级 任教班数（学生人数） 周课时数 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 至 学年度 是否任班主任（科级组长） 合格率或C级以上（%） 优秀率或A级以上（%） 测评形式 人事年度考核结果 1、填写时间应注意与“取得现资格前”时间首尾相衔接。如现资格与现资格前相互交叉，则“前”与“后”都要填写这一学年。 2、本栏目只能填写7个学年度。如果取得现资格至今不止7年，就必须将7年以前主要教育教学教研工作情况填入上页“任现职前主要教育教学工作情况”栏； 3、“任教学科”、“任教年级”的填写，与“任职前”的填写要求相同； 4、学生考试成绩60分以上为“合格”，“合格率”=合格人数÷参考人数；学生考试成绩90分以上为“优秀”，优秀率=优秀人数÷参考人数。“合格率”与优秀率“要如实填写，要符合教学规律，有可信度。 5、“考试形式”按表下面“注”填写。 6、“年度考核结果”栏填写“优秀、合格”等次。申报中、高级职称者，填写考核等次，应与上交“年度考核登记表”复印件中批准等次相同。2013年度的考核结果不要填写。 7、本栏目要从左到右逐年度填写 近 五 年 承 担 公 开 课 情 况 承担时间 (注明年月日) 公开课题目 主办单位层次 范 围 完成情况与效果 1、按上交公开课教案填写，课题一定要与本栏目填写的相对应（按“资格条件要求”，每年应承担一次公开课）。 2、“主办单位层次”指以下单位：汕头市级、潮南区级、峡山街道级、**学校级等。 3、“范围”指**单位**学科教师； 4、“完成情况与效果”：有评奖的，要写上评奖等级。 5、注意与公开课首页相对应。 注：1、此页按资格条件第五条的要求填写，教研员、电教教师主要在空白栏填写。2、测评形式指：全省统测、全市统测、街道质检、多校联测、本校出题测试等。3、教研员、电教教师也应填写人事年度考核结果。
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取 得 现 资 格 以 来 业 绩 成 果 情 况 参照2000年《普教系统教师资格条件》中相应职称档次的“业绩成果条件”要求，组织填写。填写时，应注意： 1、要与个人述职报告中所反映的“业绩成果”相对应； 2、“业绩成果”要有具体事例、具体数据说明。 取 得 现 资 格 以 来 所 写 论 文 （ 论 著 ） 情 况 题 目 送审1 送审2 在何刊物发表（获奖层次） 或在何级学术会上宣读 发表(获奖) 或宣读时间 本人承 担部分 1、最少填写上交的论文或教育教学经验总结。 2、论文有发表的，要填明在何刊物发表；属进行宣读的，要填清楚 在何级（市、区、街道、校）、何科教研会议上宣读。 3、本栏目中各项都要填完整。 4、“本人承担部分”栏，如本人全部完成，则填“全部承担”。 本人承诺填报内容及提交评审材料真实、准确，没有弄虚作假行为。对违反承诺所造成的后果，本人自愿按规定承担相应责任。 申报人亲笔签名： 年 月 日
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工 作 负 面 情 况 说 明 取得现资格以来专业技术工作中如曾出现下列情况，请在选项前面打√： 论著一稿多投； 抄袭他人论著； 冒用他人项目或署名； 利用单位负责人之便占用他人成 本本人负面情果； 因工作过失受到通报； 杜撰实验数据； 工程质量事故； 医疗事故； 教学事故； 严 严 本况申报 严 严重医患纠纷； 前述事故出现伤亡；其他情况： 本本并就上述过错的具体情形作简要文字说明： 有过失的,如实填写,没有过失的,填“无”。并在本人签名处签上姓名。 本人对工作过失的陈述 本人签名： 有过失的如实填写，没有过失的，填：“未发现该老师有负面情况”。 单位意见 （公章） 人事部门负责人签名：（校长签名或盖本人私章） 2013年8月15日 注：1．申报人须如实填写各栏。若对取得现资格以来专业技术工作中既往过错隐瞒不报的，评前公示阶段受举报查实，取消当年申报资格并通报批评；评后公示阶段受举报查实，评审结果无效或吊销已获资格，三年内不得再次申报。 2．“本人负面情况申报”栏下方文字说明，系对本人工作出现的过错的具体表述。例如勾选“论著一稿多投”，则列明哪几篇论著投于哪些刊物、发表时间等。 3．“本人对工作过失的陈述”栏如实填写出现过失的原因、处理方式及本人的认识。 4．“单位意见”栏由单位人事部门针对申报人工作作风、态度、过失因果等，公允加具对其申报评审的意见；如有其他本人未申报的负面情况亦一并开列，并具公章。 5.本页须申报人亲笔填写，不得打印。
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所 在 学 校(单位) 的 评 价 意 见(300—500字) 本栏目由学校填写。学校要根据申报者的真实表现，对照2000年“《普教系统教师资格条件》中相应职称档次的条件要求，进行公正、客观、准确评。内容包括： 1、对申报者反映的情况给予肯定（是否属实）； 2、按相应职称档次的“资格条件评定标准“，逐项给予评价。 ⑴思想政治表现； ⑵继续教育情况（是否已取得教育局、人事局继续教育合格证明）； ⑶专业技术工作情况（教育教学能力、教研、科研情况）； ⑷教育教学业绩成果。 3、最后写上学校推荐意见：同意推荐***老师申报*学*学科*级教师资格。 4、日期填写：高级职务：8月12日 中级职务：8月15日 校长或单位领导签名： 公 章 年 月 日 述职 时间 述职 地点 述职 范围 公 开述职情况 **老师的《述职报告》，工作量、班主任、考核、教学效果以及论文情况，在学校教师代表等参加的会议上进行公开述职。经群众评议，同意推荐**老师申报*学*学科*级教师资格。 （注：填写日期同上面） 校长或单位领导签名： 公章 2013年 8月15日
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广东省教师专业技术资格申报表
（基础教育系统）
工 作 单 位 （与校印相同） 姓 名 现任何专业技术职务 *学*学科 *级教师 申报何专业技术资格 *学*学科 *级教师 申 报 时 间 2013年**月**日
中级：8月15日 高级：8月12日
广 东 省 教 育 厅 制
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贴 资 格 证 相 片
贴胶水处 小一寸 相 片
先贴白纸、再贴相片
姓 名 单 位 （与校印相同） 单位所属 汕头 市（厅局） 潮南 县（市、区）
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