中南大学学报（医学版），２００７，３２（５） １ ９８７年应用腹腔镜进行胆囊切除术以来，由 于其微创优点，应用范围逐渐扩大。近十余年来 在胃肠道手术中也有了广泛的应用。然而，腹腔 １．２．４ 手术方式 （１）ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式胃大部切除 术。先用超声刀游离胃大弯，在网膜的血管弓内 或弓外分离大网膜。至胃网膜左右血管根部上双 钛夹后用超声刀切断。显露胃小弯，用超声刀游 离小网膜。至胃左右血管根部上双钛夹后用超声 刀切断。用强生ＡＴＧ一４５ ｍｍ的切割闭合器，切断 十二指肠。于剑突下方作正中切口３～５ ｃｍ用切 镜手术在胃肠外科仍是以结直肠切除手术为主， 胃大部分切除手术在国内外开展的医院还不 多…。我院胃肠外科从２００５年８月至２００６年５ 月，共施行腹腔镜辅助胃大部分切除手术１ ８例， 现报告如下。 １ 对象与方法 １．１ 对象 本组患者１ ８例，男１０例，女８例， 年龄４０～６３（平均４９．８）岁，胃溃疡６例，十二指 肠球部溃溃３例，其中１例合并幽门梗阻。胃多 发息肉１例，胃窦癌８例（其中早期癌３例，进展 期癌５例。低分化腺癌４例，中分化腺癌２例，印 细胞癌１例，非霍奇金淋巴瘤１例）。 １．２ 手术方法 １．２．１ 麻醉与体位 气管插管全麻，患者仰卧 位，双腿分开呈“大”字形，头高脚低倾抖３０度， 常规气腹压维持在１．３３～１．７３ ｋＰａ。 １．２．２ 器械的准备 （１）电凝分离剪和美国 强生超声刀。分离胃网膜组织时，电凝分离剪操 作时间长，周围组织温度高，产生的烟雾多影响手 术视野，易损伤血管和神经，用超声刀术野烟雾 少、组织温度低、无焦痕、分离止血简单可靠。 （２）腹腔镜大号钛夹或腹腔镜连续血管夹钉。钛 夹无需反复进出Ｔｒｏｃａｒ，可以连续夹闭血管，方便 操作。（３）腹腔镜直线型切割缝合器（ＡＴＧ一４５）。 击发后钛钉呈Ｂ型，中间被利刀切割。闭合、切割 一次完成。也用于空腔脏器的吻合，对大血管可 关闭、切断一次完成（闭合钉有白、蓝、绿３种）， 白钉用于闭合血管，蓝、绿钉用于胃肠。（４）圆形胃 肠吻合器。用于胃空肠吻合。（５）腹腔镜显露器和 胃肠抓钳。 １．２．３ 腹腔镜穿刺点的选择Ｔｒｏｃａｒ穿刺孔安 置观察Ａ点：于脐孔下缘切开皮肤置入１０ ｍｍ Ｔｒｏ— ｃａｒ，入３０度腹腔镜头。主操作孔Ｂ点：平脐左腹 直肌外缘处入１０～１ ２ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ。副主操作孔Ｃ 点：平脐右腹直肌外缘处入１０ ｍｍ Ｔｒｏｅａｒ。Ｄ点： 右锁骨中线肋缘下３ ｍｍ入５ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ。Ｅ点：左 锁骨中线肋缘下３ ｍｍ入５ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ。Ｆ点（此点 根据术中情况可做可不做）：剑突下５ ｃｍ入１０ ｍｍ Ｔｒｏｃａｒ，后扩大作辅助切口。 口保护膜保护切口后将胃拉出体外。在胃预切线 近端用３３ ｍｍ的圆形吻合器行胃空肠吻合，在胃 预切线用强生７５ ｃｍ切割闭合器断胃。（２）胃癌 根治性切除术（ＢｉｌｌｒｏｔｈⅡ式）。用超声刀沿横结肠 游离大网膜，左侧至脾门。裸露胃网膜左血管，在 根部上双重钛夹后用超声刀切断。向右清扫横结 肠系膜前叶及胰腺被膜，至胃网膜右血管根部，同 时清扫周围的淋巴（４，６组）。在胃网膜右血管根 部上双重钛夹双后用超声刀切断。显露胃小网。 用超声刀沿肝边缘切开小网膜裸露腹腔干肝总脾 动脉及胃右左血管，清扫周围淋巴（３，５，７，８，９ 组）和脂肪组织。在胃左右血管根部上双钛夹后 用超声刀切断。于剑突下方作正中切口３～５ ｃｍ 用切口保护膜保护切口后将胃拉出体外。用上述 方法切除胃体及胃空肠吻合。 ２ 结 果 本组１８例患者中，１６例在腹腔镜下顺利完成 手术，１例术前诊断为胃窦癌并幽门不完全梗阻 者，镜下探查发现胃窦部肿块６ ｃｍ已侵出浆膜 面，周围幽门上下淋巴结肿大。另１例胃癌在镜 下处理胃右血管时因钛夹脱落，大出血。上述２ 例中转开腹行胃癌根治术。１６例均行Ｂｉｌｌｒｏｔｈ ＩＩ式 重建消化道，胃大部分切除１０例，胃癌根治术６ 例。平均清除淋巴结１６．４个，其中１例病理证实 淋巴结转移１ ０／１ ５。手术时间为（２８５±３０）ｍｉｎ， 出血量（１ ３０±５０）ｍＬ。８５％患者术４８ ｈ后恢复 胃肠功能。术后３～４ ｄ开始进流质。其中１例术 后出现输出襻梗阻，经禁食、胃肠减压等对症治疗 ８ ｄ后无明显改善，肌注新斯的明２ ｄ后痊愈。１ 例出现皮下气肿，上氧及对症处理后１２ ｈ后气肿 消退。术后住院日（１ １±４）ｄ。本组１ ６例随访 １～９个月。其中１例胃癌患者４个月后，发现 Ｔｒｏｃａｒ穿刺处肿瘤种植，并腹腔内远处转移。 维普资讯 http://www.cqvip.com 腹腔镜胃大部分切除术ｌ８例临床探讨陈勇，等 生的机会 。因此作者认为腹腔镜下辅助手术是 ３ 讨 论 一种比较理想的术式。相对我国目前医疗现状来 说，更是如此。 腹腔镜胃大部分切除术手术技术难度大，手 术解剖层面多，需要处理的血管多，需清扫的淋巴 对于胃癌腹腔镜手术和开腹手术而言，肿瘤 的大小、生长的部位、侵润分化的程度和生物学的 特性，影响着手术的根治和预后。腹腔镜胃癌手 术中超声刀的应用，对小血管具有良好的止血效 果，而对周围组织损伤轻，加上腹腔镜产生的图像 结范围广。因此比传统开腹手术时间要长，但术 后疼痛轻、胃肠功能恢复快、下床活动早、住院时 间较短、腹壁切口小、出血量少及对患者机体免疫 功能影响小、并发症相对也较低等，充分体现了腹 腔镜的微创优势 。目前腹腔镜胃大部分切除 术治疗胃良性病变已取得共识，但对治疗胃恶性 肿瘤仍有较大的争义 。其中主要在手术的适应 证和手术方式、肿瘤能否达到根治及肿瘤种植的 问题上存在争论 。 。 手术的适应证包括：（１）胃壁息肉和良性小肿 瘤；（２）胃、十二指肠溃疡；（３）恶性肿瘤，如胃淋 巴瘤、肉瘤和胃癌。该手术主要适用于早期和晚 期（如姑息性胃切除）的病人，对于进展期胃癌的 根治，行腹腔镜手术，需术者具有丰富的手术经验 及配合良好的手术组才可放宽手术适应证。 手术的禁忌证包括：（１）一般腹腔镜手术禁忌 证，如不能耐受全麻，有严重心、肺、肝、肾等脏器 疾病，凝血功能异常或出血倾向者，上腹部手术史 致腹腔内广泛黏连者；（２）十二指肠溃疡严重的 瘢痕变形残端难以处理，溃疡病合并急性大出血 者；（３）进展期胃癌肿块直径大于６ ｃｍ并侵出浆 膜层者。 按腹腔镜技术分类，腹腔镜下胃大部分手术 可以分为完全腹腔镜下胃大部分切除术、腹腔镜 辅助下胃大部分切除术和手助腹腔镜下胃大部分 切除术３种 。对于胃癌按淋巴结切除的范围可 分为腹腔镜下胃癌Ｄ．根治术和腹腔镜下胃癌Ｄ 根治术。对于消化道重建问题，临床上为减少严 重的返流性胃炎多采用Ｂｉｌｌｒｏｔｈ ＩＩ式吻合重建消化 道。腹腔镜下胃大部分切除术主要是游离胃周韧 带及血管，对胃癌需清扫胃周淋巴及组织时，可用 超声刀锐性分离裸露血管，清扫淋巴来完成。十 二指肠的离断、胃体的切除和胃空肠吻合使用直 线切割闭合器和圆形吻合器来完成。早期许多外 科医生热衷于全腹腔镜手术方式，目前国内外很 多学者都认为腹腔镜辅助下手术也能取得全腹腔 镜下手术相同预后效果。同样还能明显降低手术 费用和手术难度，减少手术时间和手术并发症发 放大１ ０倍，术野更加清晰可以更好裸露大血管， 彻底清除周围的淋巴结，国内外很多文献报道腹 腔镜手术与传统手术在胃肿瘤的切除方法与淋巴 结清扫范围没有明显的差异¨ ］。传统肿瘤根治 手术的原则同样适用于腹腔镜手术，术中无瘤原 则的掌握程度、淋巴结清扫的彻底性完全取决手 术者对腹腔镜手术的熟练程度和经验的积累。本 组１例胃癌患者术出现Ｔｒｏｃａｒ穿刺处肿瘤种植，并 腹腔广泛转移。目前有文献报道腹腔镜下肿瘤手 术后引起肿瘤切口种植可能为肿瘤细胞的气雾化 作用，脱落肿瘤细胞的直接种植或随ＣＯ 沿Ｔｒｏｃａｒ 的泄漏黏附伤口处 ，有人提出通过加热湿化 ＣＯ 以减小肿瘤细胞的气雾状态、加强切口的保 护、５一ＦＵ冲洗伤口和腹腔内化疗可以降低种植现 象的发生率。 腹腔镜下胃大部分手术的并发症除与传统手 术类似外。还因为腹腔镜下手术时间长，可出现 因气腹带来的并发症。常见的有皮下气肿、高碳 酸血症、下肢静脉淤血、肺栓塞以及循环、呼吸抑 制等。只要熟练掌握腹腔镜的操作技巧，可以减 低并发症发生概率。 总之，腹腔镜胃大部分切除术手术操作复杂， 技术要求高。随着医疗设备的更新和腹腔镜技术 日趋成熟，只要严格掌握手术手术适应证，熟练应 用腹腔镜技术，腹腔镜胃大部分切除术还是安全、 可行的，能够达到与开腹手术相当的效果。在胃 恶性肿瘤的治疗中，目前还存在着很多争议，有待 更多的病例和随防的结果来进一步探讨。 参考文献： ［１］ 郑成竹．腹腔镜胃手术［Ｊ］．中华胃肠外科杂志，２００２， ５（２）：９０—９１． ＺＨＥＮＧ Ｃｈｅｎｇ—ｚｈｕ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｔｈｅ ｓｔｏｍａｃｈ ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｊ Ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔ Ｓｕｒｇ，２００２，５（２）：９０—９１． ［２］ Ｍｉｕｒａ Ｓ，Ｋｏｄｅｒ Ｙ，Ｆｕ Ｊｉｗａｒａ Ｍ．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ—ａｓｓｉｓｔｅｄ ｄｉｓｔａｌ 维普资讯 http://www.cqvip.com ９２４ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｗｉｔｈ ｓｙｓｔｅｍｉｃ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｄｉｓｓｅｃｔｉｏｎ：ａ ｃｒｉｔｉｃａｌ ｒｅ— ａｐｐｒａｉｓａｌ ｆｒｏｍ ｔｈｅ ｖｉｅｗｐｏｉｎｔ ｏｆ ｌｙｍｐｈ ｎｏｄｅ ｒｅｔｉｒｅｖａｌ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ，２００４，１９８（６）：１７０—１７１． ［３］ Ｍｏｃｈｉｋｉ Ｅ，Ｋａｍｉｙａｍａ Ｙ，Ａｉｈａｒａ Ｒ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｓ— ｓｉｓｔｅｄ ｄｉｓｔｌａ ｇａｓｔｒｅｅｔｏｍｙ ｆｏｒ ｅａｒｌ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒ：Ｆｉｖｅ ｙｅａｒｓ ｅｘ— ｐｅｒｉｅｎｃｅ［Ｊ］．Ｓｕｒｇｅｒｙ，２００５，１ ３７（３）：３１７・３２２． ［４］ Ｄｕｌｕｅｑ Ｊ Ｌ，Ｗｉｎｔｒｉｎｇｅｒ Ｐ，Ｐｅｒｉｓｓａｌ Ｊ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ Ｌａｐ— ａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｔｏｔａｌ ａｎｄ ｐａｒｔｉｌａ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｂｅｎｉｇｎ ａｎｄ ｍａｌｉｎｇａｎｔ ｄｉｓｅａｓｅｓ：ａ ｓｉｎｇｌｅ ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ’Ｓ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ［Ｊ］．Ｊ Ａｍ Ｃｏｉｌ Ｓｕｒｇ，２００５，２００（２）：１９１－１９７． ［５］ Ｗｅｂｅｒ Ｋ Ｊ，Ｒｅｙｅｓ Ｃ Ｄ，Ｇａｇｎｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ａＬｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｎｄ ｏｐｅｎ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ ｆｏｒ ｍａｌｉｎｇａｎｔ ｄｉｓｅａｓｅ［Ｊ］． Ｓｕｒｇ Ｅｎｄｏｓｃ，２００３，１７（６）：９６８—９７１． ［６］ Ｌｅｚｏｃｈｅ Ｅ．Ｆｅｌｉｃｉｏｔｔｉ Ｆ，Ｇｕｅｒｒｉｅｒｉ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｎｏｓｃｏｐｉｃ ｖｅｔ－ ＳＵＳ ｏｐｅｎ ｈｅｍｉｃｏｌｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｍｉｎｅｒｖａ Ｃｈｉｒ，２００３，５ ８（４）： ４９１—５Ｏ２． ［７］ 陈峻青．日本胃癌处理归约第１ ３版重要修改内容简介 ［Ｊ］．中国实用外科杂志，２０００，２０（１）：６Ｏ一６２． ＣＨＥＮ Ｊｕｎ—ｑｉｎｇ．Ｔｈｅ ｂｒｉｅｆ ｉｎｔｒｏｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｍｐｏｒｔａｎｔ ａｍｅｎｄｉｎｇ ｃｏｎｔｅｎｔ ｏｆ ｔｈｅ １ ３ ｒｄ ｅｄｉｔｉｏｎ ｏｆ ｒｕｌｅｓ ｏｆ ｄｅａｌｉｎｇ ｗｉｔｈ ｇａｓｔｒｉｃ ｃａｎｃｅｒｓ ｉｎ Ｊａｐａｎ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｓｕｒｇ，２０００，２０（１）： ６０—６２． ［８］ 郑民华．胃肠道肿瘤腹腔镜手术的根治性问题［Ｊ］．中 国实用外科杂志，２００１，２１（１）：２８—２９． 中南大学学报（医学版），２００７，３２（５） ＺＨＥＮＧ Ｍｉｎ—ｈｕａ．Ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｐｒｏｂｌｅｍ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｏｆ ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｕｍｏｒｓ［Ｊ］．Ｃｈｉｎ Ｊ Ｐｒａｃｔｉｃａｌ Ｓｕｒｇ， ２００１，２１（１）：２８—２９． ［９］Ｄｕｂｏｉｓ Ｆ．Ｎｅｗ ｓｕｒｇｉｃａｌ ｓｔｒａｔｅｇｙ ｆｏｒ ｇａｓｔｒｏｄｕｏｄｅｎａｌ ｕｌｃｅｒ：Ｌａｐ— ａｒｏｓｃｏｐｉｃ ａｐｐｒｏａｃｈ［Ｊ］．Ｗｏｒｄ Ｊ Ｓｕｒｇ，２０００，２４（３）：２７０— ２７６． ［１０］Ｋｉｔａｎｏ Ｓ，Ｉｓｏ Ｙ，Ｍｏｒｉｙａｍａ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｎｏｓｃｏｐｉ ａｓｓｉｓｔｅｄ Ｂｉｌｌｒｏｔｈ Ｉ ｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ［Ｊ］．Ｓｕｒｇ Ｌａｐａｒｏｓｃ Ｅｎｄｏｓｃ，１９９４，４ （２）：１４６—１４８． ［１ １］Ｌｅｕｎｇ Ｋ Ｌ，Ｋｗｏｋ Ｓ Ｐ，ＩＪａｕ ｗ Ｙ，ｅｔ ａ１．Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ—ａｓｓｉｓ— ｔｅｄ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ ｏｆ ｒｅｃｔｏｓｉｇｍｏｉｄ ｃａｒｃｉｎｏｍａ．Ｉｍｍｅｄｉａｔｅ ａｎｄ ｍｅｄｉ— ａｍ ｔｅｒｍ ｒｅｓｕｌｔｓ［Ｊ］．Ａｒｃｈ Ｓｕｒｇ，１ ９９７，１ ３２（７）：７６１— ７ ８Ｏ． ［１２］Ｃｏｈ Ｙ Ｃ，Ｅｕ Ｋ Ｗ，Ｓｅｏｗ Ｃｈｏｅｎ Ｆ．Ｅａｒｌｙ ｐｏｓｔ ｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｒｅ— ｓｕｉｔｓ ｏｆ ａ ｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ｓｅｒｉｅｓ ｏｆ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ＶＳ ｏｐｅｎ ａｎｔｅｒｉｏｒ ｒｅ— ｅｓｃｔｉｏｎｓ ｆｏｒ ｒｅｃｔｏｓｉｇｍｏｉｄ ｃａｎｃｅｒｓ［Ｊ］．Ｄｉｓ Ｃｏｌｏｎ Ｒｅｃｔｕｍ， １９９７，４０（７）：７７６—７８０． ［１ ３］Ｐａａｌｕｃｃｉ Ｖ，Ｓｃｈａｅｆｆ Ｂ，Ｓｃｈｎｅｉｄｅｒ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｔｕｍｏｒ ｓｅｅｄｉｎｇ ｆｏｌ— ｌｏｗｉｎｇ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｙ：ｉｎｔｅｒｎａｔｉｏｎａｌ ｓｕｒｖｅｙ［Ｊ］．Ｗｏｒｌｄ Ｊ Ｓｕｒｇ， １９９９，２３（１０）：９８９． （本文编辑 傅希文）
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