公 证 书
（ ）××字第××号
申请人[注2]：×××（基本情况）
×××（基本情况）
关系人[注3]：×××（基本情况）
公证事项:抚养事实
兹证明×××、×××(申请人)与×××于××××年×月起共同抚养弃婴（儿童）×××（关系人），[注4]共同生活至今，已形成抚养事实。[注5]
中华人民共和国××省××市（县）××公证处
公证员 （签名或签名章）
××××年×月×日
注：
1.本格式适用司发通〔2000〕033号文规定的对抚养事实的公证。对其他扶养事实的公证可以参照适用本格式。
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2.申请人为抚养人。
3.关系人为被抚养的弃婴或儿童。
4.抚养事实发生时为夫妻双方共同抚养，但因离婚或者丧偶变成单身抚养的，只需写一个申请人，在原第二申请人姓名后用括号注明其基本情况，并在此处增加“××××年×月×日申请人与×××离婚（或者×××去世），申请人继续抚养关系人”的表述。民发〔2008〕132号文件规定的单身男性抚养女婴的抚养事实公证即属于上述情况。
5.公证员可酌情在证词正文中另起一行，注明公证书用途，如“本公证书用于办理被抚养人落户手续”。
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