产科常见病诊治流程

产 科 常 见 病 诊 治 流 程

产科常见病诊疗流程

目

录

1、ICP诊治流程 2、产褥感染流程 3、妊娠合并甲亢诊治流程 4、妊娠高血压疾病诊治流程 5、妊娠剧吐流程 6、子宫下段填塞流程 7、子痫抢救流程 8、巨细胞病毒感染 9、风疹病毒感染与管理 10、弓形虫感染 11、产前胎心监护流程 12、母婴血型不合流程 13、妊娠合并糖尿病流程 14、妊娠合并哮喘流程 15、妊娠合并心脏病流程 16、妊娠晚期出血诊治流程图

ICP诊治流程

孕妇皮肤瘙痒 临床检查：肝功能+胆汁酸 酸升高 胆汁酸异常升高，肝功能异常 肝功能正常， 胆汁 肝炎标志物 ICP 药物治疗 鲁米那 地塞米松 中药 除外肝炎 肝炎 NST、B超 传染科

胎窘，>=36周 剖宫产 产褥感染流程

分娩后24小时后 体温>=38℃

扩创、细菌培养+药敏、伤口换药、清洁后二次缝合 尿常规，尿培养+菌落计数+药敏 喂养指导 保持乳腺管通畅 抗生素 切开引流、脓肿培养+药敏、抗生素 尿频、尿急、尿痛 肾区叩痛 乳房胀痛 上呼吸道感染 病史，临床检查，实验室检查 膀胱炎 急性肾盂肾炎 奶胀 乳腺炎 乳腺肿胀 咽拭子培养 对症治疗 抗生素治疗 切口感染 子宫内膜炎 输卵管卵巢炎 宫旁组织炎 盆腔腹膜炎 盆腔脓肿 盆腔血栓性静脉炎 宫腔培养 半卧位 抗生素 抗生素 经阴道后穹窿或经腹切口脓肿引流 脓液培养 抗生素 抗凝治疗 抗生素 妊娠合并甲亢诊治流程

术后大剂量广谱抗生素 病情稳定2~4小时终止妊娠 逐渐减量 至维持量 物理和药物降温 丙基硫氧嘧啶剂量加倍阻断合成或应用碘溶液快速控制 心得安控制心率 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡 氢考或地塞米松ivgtt 病情控制 病情未控制 甲亢危象（高热、大汗淋漓、心率失常 丙基硫氧嘧啶 正常 FT3、FT4、TSH 孕前有甲亢史 异常 随访 药物治疗 妊娠高血压疾病诊治流程

内科原因 确定是否多胎妊娠或葡萄 有无水肿蛋白尿 <=20BP>=140/90mmHg 确定孕周 >=20均排除 葡萄胎 多胎妊娠 无水肿蛋白尿 刮宫 内科原因 水肿或蛋白尿或两者均有 妊娠期高血压 轻度 重度 卧床休息、镇静 硫酸镁、降压药物 好转 好转 未好转 门诊随访 了解胎儿成熟度 使用硫酸镁 血压稳定 成熟 未成熟 控制 复发 继续密切随访 引宫或剖宫产 促胎肺成熟 监测宫内生长情况 再用硫酸镁 胎儿成熟或宫内窘迫 妊娠剧吐流程

妊娠剧吐

住院治疗 继续观察 继续住院观察，出现Wernik’s脑病，可选择性终止妊娠，但下次妊娠有复发趋势 无效 有效 门诊管理： 1. 口服补液，纠正脱水 2. 饮食指导 3. 避开可引起恶心的香水，化学物，食物，宠物，湿热等刺激物 4. 情感支持 5. 补充维生素（特别是VitB6，VitB1） 6. 止吐药 7. 应用生姜，针灸，指压等非药物治疗 8. 定期门诊随访（饮食，症状，体重，尿酮） 住院管理： 1. 入院 2. 卧床休息 3. 静脉补液 4. 检查血电解质，必要时补充 5. 补充维生素（VitC，VitB6，VitK, VitB1） 6. 饮食指导 7. 情感支持 8. 避免接触恶心刺激物 9. 止吐药 10. 补充热能 11. 发现并治疗维生素B族缺乏 体重减轻，脱水，血电解质变化并/营养不良 需除外其它原因引起的妊娠中的过度恶心和呕吐（如葡萄胎，多胎妊娠，肝炎，胆囊疾病等） 是 无 有效 无效

子宫下段填塞流程

持续出血 必要治疗 髂内动脉结扎 子宫切除 子宫动脉栓塞 有 无 子宫下段持续出血 宫缩乏力，宫缩剂应用无效 剥离胎盘 剖宫产 前置胎盘/胎盘粘连 可见出血点的缝合结扎 子宫动脉结扎 子宫下段填塞 子宫切除 12-24小时后取出 子痫抢救流程

按内科或神经科处理 除外子痫 戴墨镜、面罩吸氧、置压舌板、导尿管 迅速建立两条静脉通路、测Bp、P、R、记出入水量 孕产妇抽搐昏迷 了解病史 确诊子痫 MgSO416ml +5%GS20ml iv MgSO460ml+5% GS1000ml ivgtt 甘露醇250ml Ivgtt,肺水肿时速尿20-40mgiv Bp>=160/110mmHg p>=120次/分 抽搐控制 抽搐未控制 2-8小时终止妊娠 冬眠合剂1/2量 柳氨苄心定50-100mg或酚妥拉明10-30mg静滴 西地兰iv20-40mg

产后24-72小时继续用MgSO4 监测病情变化

对症处理 记24小时出入量，心电监护,心电图、胎儿监护、眼底检查 血尿常规、肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能 巨细胞病毒感染

基本要点：

1．妊娠发生率为0.2-2% 2．通常无症状

3．80%的母亲以及那个受到感染

4．胎儿畸形的风险率随孕周增加而降低

5．CMV四联症：智力发育迟缓，小头症，视网膜脉络膜炎，脑钙化 CMV妊娠结局：

55%免疫 高收入孕妇组 低收入孕妇组 45%免疫 15%免疫 85%免疫 0.15%先天性感染 （母体反复感染） 1-4%原发生性感染 0. 5-1%先天性感染 （母体反复感染） 0-1%感染胎儿有明显临床表现或后果 40%传给胎儿 0-1%感染胎儿有明显临床表现或后果 10-15%感染胎儿有明显临床表现（轻度到重度） 85-90%感染胎儿无临床表现 10%发育正常 90%有不良后果 5-15%有不良后果 85-95%发育正常 风疹病毒感染

基本要点：

1. 出疹前7天及出疹后4天具传染性

2. 暴露2-3周后出疹，通常持续3天，即“三天疹” 3. 妊娠时段决定胎儿感染几率 *<11周 有90%的先天感染风险 *11-12周 有33%的先天感染风险 *13-14周 有11%的先天感染风 *15-16周 有24%的先天感染风 *>16周 无先天感染风 4.孕周决定胎儿异常风险 *妊娠早期平均 25% 第一月 50% 第二月 25% 第三月 10% * 妊娠中期 <1% 16-20周：少见 *>20周 ：无病例报道

管理： IgM阴性 无急性感染 暴露后实验：立即测定IgM和IgG，配对IgG；4-5周重复测试。 出疹后试验：出疹后立即测定IgM和IgG，配对IgG；2-3周重复测试。

急性感染，CRS风险高 IgG无明显上升 血清学检查 疫苗接种史 免疫 未提供 阴性 阳性 产前风疹IgG 可能暴露 可能免疫 易感 胎儿无危险 IgM阳性 IgG明显上升 弓形虫感染

基本要点：

1.1/3的孕妇因通过进食未煮熟的肉及接触猫便感染。

2.IgG出现提示免疫，IgM出现在感染后1周并持续数月 3.随孕周增加感染率增加单严重度降低

4.胎儿感染率：妊娠早期：15%；妊娠中期：30%；妊娠晚期：60%。 5.胎儿异常：IUGR，小头症，视网膜脉络膜炎，脑内钙化。 管理：

IgG+，IgM- 即往感染，无危险

可能暴露

1周后检查均为阳性，无感染

IgG和IgM

IgM+，可能为感染

3周后再检查IgM，

滴度增高，为急性感染

脐血穿刺查胎儿IgM及培养

孕妇服用螺旋霉素及乙胺嘧啶治疗

产前胎心监护流程

>=6分 <6分 剖宫产 破膜了解羊水情况 <37周 >=37周 入院 有反应 无反应 一周后重复（门诊） 次日重复（病诊） 进食或吸氧后重复 有反应 无反应 胎心监护NST 孕33周起 有高危因素孕28周起 生物物理评分 宫颈条件 不成熟 宫颈条件 成熟 母婴血型不合流程

药物治疗：中药，葡萄糖，VitC，VitE鲁米那 住院 IgG抗A和/或IgG抗B>=1:256 ABO溶血 Rh溶血 IgG抗A和/或IgG抗B 血清抗体筛查 孕妇O型血 丈夫非O型血 孕妇Rh阴性血 丈夫Rh阳性血 父母双方血型 IgG抗D>1:8或检出不规则抗体 溶血方 定期检测抗体效价 孕28-32周q2w,孕32周以上qw IgG抗D>1:16 胎儿宫内情况监护 每周复查抗体效价 抗体效价未上升 胎儿情况好 IgG抗A和/或IgG抗B>1:512 IgG抗D>1:32;胎儿水肿、贫血 40周前终止妊娠 <32-34周 >=32-34周 宫内输血 终止妊娠

妊娠合并糖尿病流程

妊娠合并糖尿病 妊娠期糖尿病高危因素 孕早期筛查 阳性 阴性 孕24-28周常规糖筛查 BG>=7.3mmol/L OGTT 正常一项异常 两或两项以上异常 随访控制饮食 饮食控制，测cap血糖 控制 未控制 随访 酮症酸中毒 小剂量胰岛素静滴 0.1u/（kg*h）大量补 液、补钾、补充 NaHCO3、抗感染 皮下注射胰岛素 0.5u/kg/d定期随访酮体转阴 调整用量 胎儿窘迫或孕周达 38~39周终止妊娠 妊娠合并哮喘流程

咳嗽、气急、胸闷、喘息、效鸣

如阴道分娩 缓解后改强的松或地塞米松口服，3~4天后逐渐减量 终止妊娠 胎儿未成熟 胎儿已成熟或已临产 尽量阴道分娩缩短第二产程（终止妊娠前后激素预防哮喘发作） 半卧位吸氧氢考静滴或地塞米松静推 缓解 轻度发作 重度发作 舒喘灵 喘定 口服 氨茶碱 氨茶碱0.25g iv或舒喘灵1mg Ivgtt,局部应用 治哮喘喷雾剂 抗生素预防感染 未缓解 哮喘持续状态 妊娠合并心脏病流程

评估心功能 病史，临床表现，有关检查 失代偿 无心衰 心衰 对症处理 控制心衰，确定孕周 早期妊娠 中晚期妊娠 人工流产： 剖宫取 复发心衰 胎或剖风湿性心内膜炎 宫产 感染性心内膜炎 复杂性先心 肺动脉高压

代偿 继续妊娠 加强产前检查 防治诱发心衰的病因 监测胎儿生长和宫内状态 预产期前终止妊娠 根据心功能决定分娩方式 妊娠晚期出血诊治流程图

病史，体征，B超 前置胎盘 胎盘早剥 期待治疗 轻度 重度 >32周 一次出血>400ml >34周 一次出血>200ml >36周 活跃性出血 剖宫产终止妊娠 胎儿窘迫 宫口已开大经产妇 一般情况好 无进展 破膜 阴道分娩