电子病历系统

作者：李戈学号：127309

指导老师：娄岩

【个人简介】我是来自于98期七年制的李戈，来自于辽宁山城本溪，毕业于本溪市高级中学。我热爱计算机，及其衍生的工具和软件。在上大一的时候，我曾一度认为大学计算机的学习是十分无趣的，但自从上了大二以后，在娄岩老师的指导下，我又再次对计算机知识充满了渴望与热爱。上课前让同学们讲课，锻炼口才，体味老师之辛苦；在课中引人入胜的幻灯片，仿佛置身于知识的海洋；在课后让同学们自己查资料，翻文献，培养独立自主搜索，小组汇总讨论的实用能力。不仅丰富了我们的课余生活，也使我们对计算机的医院方面功能软件系统有了更加深刻的认识。【关键字】电子病历缺陷优势改进【文章摘要】随着IT技术的快速发展、Internet的广泛应用及医院信息系统（HIS）的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历（electronicmedicalrecord,EMR）也称为计算机化的病人记录（computerizedpatientrecord,CPR），是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案，它包括：首页，病程记录检查检验结果，医嘱，手术记录，护理记录等等，其中既有结构化信息，也有非结构化的自由文本，还有图形图像信息。下面我就现代电子病历系统的几方面做以简单介绍与讨论。一．电子病历在临床的几大优势1.确保了病历书写的规范化及标准化传统手写病历虽然有统一的首页、书写格式和规范，但书写的随意性很大，不同医生所写的病历很难统一规范，而通过计算机的统一管理，电子病历格式更易实现模式化、规范化，如病历的版面格式统一，字体类型和大小统一，专业术语的应用更科学，诊断更加规范，这些明显方便了阅读、会诊和检查等工作的进行。2.提高临床医生的工作效率电子病历的一大优点就是格式化地列出了各种记录中一些内容，如个人史、既往史及体格检查中一些具有共性的阴性体征，医生在书写时只需将发现的阳性体征记入即可，可简便进行粘贴复制功能，大大减少了许多重复的书写过程，将医生从繁重的病历书写中解决出来，提高了医生书写电子表病历的效率和质量，更有利于病案质量的监控。3.提高了医疗质量医生可以随时联机检索病人的历次住院情况，了解以前的诊断思路、诊断结论、治疗过程及最终疗效；在紧急情况下，电子病历可以帮助医生人员迅速、直观、准确地了解以前所接受治疗及检查的准确资料，可以迅速对病人的病情作出初步的判断，缩短了诊断时间，使治疗更及时、有效，为抢救生命赢得宝贵时间。同时，电子病历配有多种智能决策支持功能，可以自动核查药物使用问题。例如，用药剂量的合理性或是否有药物相互作用、药物过敏、重复用药等，当医生开处方时，电子病历系统会自动提示医生最佳用药剂量，同时核查所开的药物是否与病人当前服用的其他药品产生禁忌，这就确保了最佳用药方案的快速普及。4.降低了医疗费用虽然纸张病历全面记录了病人本次住院的整个医疗过程，但对于门诊的诊疗情况，只是做了概括性的记录，同时病人出院、病历归档后，不便于医生随时查阅。电子病历详细记录了本次诊治信息，也包含了既往史、个人史等相关信息，等于为病人建立了一份健康档案，具有终身可依赖的保健价值；同时避免了不必要的重复性医疗检查、控制了医疗费用，减轻了患者经济负担。二．电子病历的几大缺陷1.法律效力问题电子病历在一定程度上是一种医疗文件，也是法律文件[7]，当出现医疗事故或医疗纠纷时，电子病历能否与传统病历具有同等法律效力？事实上，由于现阶段我国缺乏对电子病历法律地位的明确规定，技术方面也存在数字签名等问题，因此电子病历在法律上尚不能直接作为证据使用。另外，在任何医师工作站上，只要知道某个医生的用户名和密码，即可调阅其全部病历。因此目前普遍使用的方式是，随时将电子病历打印出来，并由医生手工签名后存档。2.保密性问题病历是患者住院期间全部原始记录，属于医疗秘密，医务人员有责任进行保护。目前我院推行的电子病历，虽然采用了密码处理，但由于轮转医生或进修医生只有通过带教老师的密码才能输入病历资料，另外医生常常由于工作繁忙而忘记及时关闭医生工作站，导致本科室医生用户名和密码成为公开的秘密。这样，很可能出现病历被恶意修改、删除、网上盗取、随意打印等现象的发生，病人隐私得不到足够的保护，造成内容失真，损害病人的合法利益。3.病历雷同化计算机对病历文本具有强大复制、粘贴功能，这种功能对于记录重复性较多的病历内容确实方便许多，使病历书写更快捷，减少手工劳动，提高工作效率。不过，少数医生对自己要求不严，大量使用现成的模板，对同一病种进行大量的复制、粘贴，以致同病种雷同化现象较为明显，尤其是伤者受伤部位上下、左右、前后不分，经常出现女童有吸烟史、男性有月经史、女性提睾反射等令人费解的记录。这些情况不仅影响了病案质量的内涵和科研价值，不能真实反映患者的病历资料，医生也难以通过病历积累来提高业务技术水平，且存在重大的医疗纠纷隐患。三．缺陷的改进方法1.加强培训，电子病历认证和后续质量监控并举医务人员无论是低年资还是高年资，都应认识到临床应用计算机的意义，彻底更新观念，要使每一名医务人员均认识到电子病历与纸张病历均具有同等的法律效力，加强计算机和电子病历的操作培训，实行准入制度，从病历的准确性、真实性、及时性、全面性和清洁性等五个方面进行综合打分，合格者获得电子病历认证证书后，才能书写电子病历。医务部联合质控部每2月一次，对现档电子病历进行复检，发现质量不合格者收回认证证书，取消电子病历书写资格。2.强调手工签名，保证法律效力为解决电子病历的法律效应问题，我们在电子病历每一页右下角均设置经治医生亲笔签名处。病历经输入医生核对三遍准确无误后，打印至纸张，然后由经治医生手工签字，才能成为有法律效力的病历。这样就解决了有人出于某种需要而通过微机“制造”一份格式相同但内容不同的所谓病历问题，也解决了医疗纠纷中病历的法律依据问题。3.加强保密工作，保护病人隐私为保证病历的客观、公正、严肃，强调每位医生拥有一个口令，而且要注意保密，定期更改密码，只有按口令进入，才允许书写、修改病历。而以其它口令进入者，只能新闻阅读，不能书写或修改。这样就强化了保密性能。另外，要求每位医生离开医生电脑时一定要关闭自己的工作站，并定期检查，避免盗用其他医生工作站的情况发生。总之，电子病历能提供超越纸张病历的服务功能，对于改善医疗质量和提高工作效率、降低医疗费用具有重要作用，但存在着一些问题，只要加强管理，电子病历的质量和功能会逐渐得到进一步提高和完善，也会给临床医生、医院和患者带来更多的益处。【参考文献】[1]王世伟《医学信息系统应用基础》清华大学出版社2012年1月[2]梁元勋李皓《浅谈电子病历在医院系统中的应用》《求医问药》下半月2012年第10卷第9期[3]TerriDeno.BenefitsofElectronicMedicalRecords.eHow.September11,2009[4]赵燕燕周华葛茂军《电子病历利与弊的探讨》上海中医药大学研究[J]2008年5月[5]高昭昇孙文东《电子病历-医院信息系统的发展方向》《医学信息》2007年1月第20卷第1期[6]YiLi;PengfeiBao;WanguoXue.ResearchoninformationextractionofelectronicmedicalrecordsinChinese.BxoMedSearch.com.September16,2010[7]赵学英《电子病历应用现状分析与改进措施》《中国病案》2013年第14卷第8期