建设工程施工安全评估报告形象进度
工程名称
监理（建设）单位 （公章）
说 明
1、本表一式肆份，一份交建设单位，一份交施工单位，一份留存。
2、要求字迹清楚，用钢笔或墨笔填写，或用计算机打印。
3、本表由监理（建设）单位填写。
4、本表由监理（建设）单位基础、主体验收及脚手架拆除前各提交一份交开发区质量安全监督站。
5、本表参照《建筑工程安全生产监督管理条例》、《建筑工程安全生产监督管理工作导则》及《建设部关于落实建设工程安全生产监理责任的若干意见》 (建市〔2006〕248号)等有关文件编制。
续表
| 工程名称 | | 工程地址 | |
| 面积/层次 | m2 层 | 结构形式 | | 建筑总高度 | m |
| 开工日期 | | 施工单位 | |
| 建设单位 | | 监理单位 | |
| 工程实体安全概况 |
| 基坑支护 | （开挖深度、支护类型等） | 起重吊装作业 | （抬吊、全钢结构等） |
| 模板支撑 | （高度、断面及跨度等） | 大型机械、设备 | （塔吊、人货梯、井架等） |
| 脚手架 | （高度、类型等） | 施工临时用电 | （面积、负荷等） |
| 其它 | | | |
| 重大危险源 | |
| 将安全生产管理内容纳入监理规划的情况，在监理细则中制定对施工单位安全技术措施的检查方面情况： 总监理工程师： 安全监理工程师： 专业监理工程师： |
| 审查施工企业资质和安全生产许可证、三类人员及特种作业人员取得考核合格证书和操作资格证书情况： |
| 审核施工企业安全生产保证体系、安全生产责任制、各项规章制度和安全监管机构建立及人员配备情况： |
| 审核施工企业应急救援预案和安全防护、文明施工措施费用使用计划情况、审核施工现场安全防护是否符合投标时承诺和《建筑施工现场环境与卫生标准》等标准要求情况： |
续表复查施工单位施工机械和各种设施的安全许可验收手续情况
| ： |
| 审查工程施工组织设计中的安全技术措施或专项施工方案是否符合工程建设强制性标准情况及专家论证及备案情况： |
| 监理过程中定期巡视检查危险性较大工程作业、重大危险源跟踪检查情况、下达隐患整改通知单及整改回复情况： |
| 施工单位安全资料核查情况： |
| 安全事故处理情况： |
| 工程安全评估意见： |
| 安全监理（报告编写人）签章： 项目总监理工程师签章： 单位技术负责人签章： 年 月 日 |
