申诉人：姓名，年龄，汉族，出生年月
住所地：
被申诉人：公司名称
住所地：公司所在地址
法定代表人：
申诉事项：
1、依法裁决被申诉人向申诉人支付加班工资共计：元；
2、依法裁决被申诉人向申诉人支付解除劳动合同经济补偿金：元；
3、仲裁费用由被申诉人承担。
事实与理由：
此致
劳动争议仲裁委员会
申诉人：
年月日
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